TRATAMENTO HOME CARE NEGADO | N. Nogueira

TRATAMENTO HOME CARE NEGADO

Afinal, os contratos de plano de saúde oferecem cobertura para Home Care?

Não, a cobertura de Home Care não está prevista no ROL da Agência Nacional de Saúde, muito menos nos contratos de plano de saúde.
“Mas eu vi um caso de um amigo em que a seguradora ofereceu esta cobertura! Porque?”

Na maioria das vezes, quando parte da operadora a atitude de oferecer este benefício, significa que o paciente encontra-se internado em unidade hospitalar cujos custos são muito maiores do que o home care. Assim, a operadora opta pela desospitalização e concede a cobertura de home care. No entanto, na maioria das vezes, a cobertura de Home Care é recusada. Por esta razão, a justiça tem recebido muitos processos solicitando os tratamentos em regime domiciliar.
Acerca do tema “HOME-CARE” a Jurisprudência do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, e também em outros estados, está consolidada. Deve haver cobertura para tal procedimento, QUANDO SOLICITADO POR MÉDICO ESPECIALISTA.
O Tribunal de São Paulo editou uma súmula sobre Home Care. (súmula = entendimento pacificado acerca de determinada matéria)

Súmula 90 do TJSP

Havendo expressa indicação médica para a utilização dos serviços de “home care”, revela-se abusiva a cláusula de exclusão inserida na avença, que não pode prevalecer.
Este tipo de tratamento prescrito pelos médicos pode ser imprescindível para minimizar os efeitos da doença grave, bem como auxiliar na redução do sofrimento que a doença, por si só, impõe ao paciente e também aos seus familiares. Mas atenção, não se trata de requerer na justiça cobertura para CUIDADORES, que é diferente de Home Care. Muitas famílias com dificuldade de cuidar de um familiar acamado buscam na justiça serviços para suprir a necessidade de cuidados diários com higiene e alimentação. Trata-se de atividade profissional de “cuidador”.
Neste caso, a justiça está negando os pedidos baseados apenas em necessidade de cuidados com higiene e alimentação, porque estes cuidados devem ser de responsabilidade da família e não do plano de saúde. O atendimento de Home Care deve ser entendido como uma extensão do atendimento hospitalar. Portanto, a Justiça está separando o que de fato são necessidades médicas, tais como enfermagem, fisioterapia, nutricionista, acessórios médicos como cama hospitalar, equipamentos de oxigênio, dentre outros.
Outra discussão decorre quando o paciente é traqueostomizado. A operadora defende que um profissional cuidador ou a própria família é capaz de atender as necessidades deste tipo de paciente, contudo tem prevalecido o entendimento de que nestes casos se faz necessária a presença de um profissional de enfermagem.
Importante também lembrar que o pedido judicial de Home Care deve vir acompanhado de relatório médico muito bem fundamentado por médico especialista, constando o pedido expresso de home care e quais as necessidades do paciente, assim como com laudos atestando o estado de saúde do paciente.
Sempre aconselhamos a realizar o pedido de Home Care se realmente existir a necessidade, pois em muitos casos pode ser produzida prova pericial (de confiança do juiz) para contraprova e se este perito concluir pela não necessidade deste serviço, a ação será julgada improcedente (perda da causa) podendo advir consequências de ordem financeira. Assim, é de responsabilidade do advogado analisar a situação do beneficiário com muito cuidado e orientar o cliente adequadamente, não induzindo ao ingresso de ação quando as necessidades dos pacientes forem estritamente de cuidados pessoais, tais como alimentação, higiene pessoal, dentre outras, conforme já falamos acima.

DECISÃO JUDICIAL FAVORÁVEL PELO ESCRITÓRIO N.NOGUEIRA ADVOCACIA, EM CASO SIMILAR

A beneficiária idosa foi diagnosticada com Poliangeíte microscópica, vasculite sistêmica grave associada a anemia, leucocitose e insuficiência renal, mantendo-se em tratamento por internação hospitalar.
Seu médico assim prescreveu:

“Paciente se encontra em condição de saúde precária, foi submetida ao procedimento de gastrostomização, está acamada e altamente dependente para atividades básicas diária da vida, e em razão do seu estado clínico tornou-se dependente de diálise, assim sendo solicito atendimento em HOME CARE, MAS FOI NEGADO.”

O Escritório N. Nogueira ajuizou ação em 12/02/2019 processo 1011496-39.2019.8.26.0100, na 9ª Vara Cível – Foro Central Cível
A ação foi proposta em 12/02/2019 e em 13/02/2019 a liminar foi concedida com a seguinte determinação:

Em caráter emergencial e efetivando-se um juízo valorativo meramente perfunctório dos elementos de convicção que vêm de acompanhar a investida da parte autora, ainda nesta fase processual postulatória do feito, DETERMINO “a imediata liberação dos procedimentos de Home-Care descritos no relatório médico, conforme já demonstrado, viabilizando a realização do tratamento de diálise domiciliar prescrito, sem prejuízo de outros procedimentos e insumos que sejam porventura prescritos ao longo do tratamento; 2. Que seja disponibilizado o serviço de fisioterapia motora de segunda a sábado, a dieta enteral para gastrostomia, o acompanhamento médico e paramédico (nutricionista e enfermagem) e o mobiliário para o eficaz atendimento em home care, tudo conforme os laudos médicos carreados”. E tal, sob pena de, em não o fazendo, incidir numa multa pecuniária diária em benefício da parte autora pelo descumprimento da determinação acima consignada, da ordem de R$ 1.000,00

O processo ainda não foi julgado, mas após requerimento de perícia judicial pela Sulamérica, o médico perito ATESTOU a necessidade dos tratamentos em regime de Home-Care.

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