RECUSA TRATAMENTO – MICROCIRURGIA PARA TUMOR CEREBRAL

Data do Ajuizamento da ação: 03/05/2019

Data da Obtenção da Liminar: 03/05/2019

Processo: 1008938-66.2019.8.26.0562

8ª Vara Cível – Foro Central Cível

 

LIMINAR CONCEDIDA:

Vistos. Concedo prioridade na tramitação por motivo de doença grave. Anote-se. Trata-se de pedido de tutela antecipada formulada contra Unimed de Santos Cooperativa de Trabalho Médico. O autor foi diagnosticado com tumor bulbo medular que se estende até a medula cervical alta, por médico de confiança que não faz parte da rede credenciada da ré, com indicação de cirurgia para retirada do tumor no Hospital Santa Catarina (“o que deverá ser realizado o mais rápido possível” pág. 43, especificamente), o qual não consta do rol de nosocômios da área de atuação da requerida (pág. 40, especificamente). O outro médico credenciado da “Unimed” apresentou relatório em que sugere a cirurgia, mas sem a remoção completa do tumor (págs. 48/49); e, a requerida indica o Hospital Beneficência Portuguesa de São Paulo para realização do procedimento (pág. 50). Tendo-se em vista a gravidade da situação do paciente (menor acometido de câncer na cabeça) é razoável que o tratamento indicado por médico de confiança da família seja realizado mediante o custeio da operadora de plano de saúde, sobretudo porque tal tratamento consistirá na remoção total do tumor; ao passo que o médico credenciado da “Unimed” foi taxativo em afirmar que realizaria o procedimento “(…) sem possibilidade de remoção completa da lesão (…)” (destaquei) (pág. 49, especificamente). Assim, não tendo a operadora de plano de saúde demonstrado possuir médico e hospital credenciados para realização do tratamento exatamente como prescrito ao paciente pelo médico de confiança da família, a liminar será concedida. A jurisprudência do Egrégio Tribunal de Justiça de São Paulo é neste sentido: EMENTA: PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. Parto e cirurgia em recém-nascido portador de “síndrome de hipoplasia do ventrículo esquerdo” (SHCE) realizados fora da rede credenciada. 1. Valor da causa que deve corresponder à soma dos valores de cada um dos pedidos. Art. 292, VI, CPC. Excesso não verificado. Impugnação ao valor da causa rejeitada. 2. Preliminar de ilegitimidade passiva afastada. Sistema Unimed. Mesmo grupo econômico. Questões atinentes à administração interna não podem dificultar a efetivação do direito do consumidor. Legitimidade passiva da corré Central Nacional Unimed. 3. Tratamento realizado em hospital e por médico não integrantes da rede credenciada. Operadora que não demonstrou que em sua rede credenciada havia profissional e hospital capacitados para o tratamento da autora. Intervenção cirúrgica realizada fora da rede conveniada que deve ser custeada pela ré. Não demonstrado, também, que o hospital escolhido pela autora não seja credenciado a uma das integrantes do “Sistema Unimed”. Danos morais. Recusa de cobertura que agravou momento delicado da vida do paciente. Indenização devida. Montante arbitrado em patamar adequado ao caráter punitivo e compensatório da medida. 4. Recursos desprovidos (Apelação Cível nº 1027099-81.2017.8.26.0114 – Relatora: Mary Grün – 7ª Câmara de Direito Privado – 14/06/2018). E ainda: EMENTA: Apelação. Plano de saúde. Obrigação de fazer, consistente em custeio de internações hospitalares supostamente realizadas em hospitais internos à rede credenciada da ré. Cálculo monetário das internações: R$ 553.080,13. Sentença de procedência parcial. Inconformismos recíprocos. Não provimento. Sentença mantida por seus próprios fundamentos (artigo 252, RITJSP). 1. Apelo da ré Amil não provido. 1.1. Atendimento prestado ao autor no Hospital Oswaldo Cruz, muito embora tenha se iniciado em pronto-atendimento (não incluso no rol de credenciamento), foi continuado a ponto de estruturar e identificar a real causa do internamento, de origem urológica/nefrológica, expertise na qual o hospital em questão é credenciado da ré. Dever de cobertura acertadamente reconhecido, na sua integralidade. 2. Apelo adesivo do autor Salim não provido. 2.1. Cobertura fora da rede credenciada deve ser restrita a casos de urgência e emergência, cumulativamente à constatação de inviabilidade de tratamento em rede credenciada. Autor, por meio de seus familiares, optou por tratamento no Hospital Sírio Libanês, confessado saber que se tratava de hospital externo à rede credenciada. Independentemente do grau de relevância do tratamento buscado (emergência/urgência ou eletivo), reconhecido na sentença como urgente, resta apurado como inconvincente o argumento do outro requisito, de indisponibilidade da rede credenciada, na medida em que (i) o atendimento pretérito realizado no Hospital Nove de Julho, interno à rede credenciada e ocorrido semanas antes do atendimento no Hospital Oswaldo Cruz, foi descontinuado por opção dos familiares, sem que seja possível atestar ocorrência de patente erro médico; (ii) a ré fez juntar listagem de hospitais credenciados, distintos do Nove de Julho, com habilitação técnica para o recebimento e aplicação de tratamento ao autor nas especialidades vistas necessárias (pronto-socorro/atendimento; neurologia; nefrologia/urologia), inclusive algumas com certificação técnica de padrão nacional/internacional de qualidade. Como a categoria do plano contratado pelo autor admite reembolso exclusivamente nas hipóteses de urgência/emergência em que suprimida a possibilidade de escolha do paciente, adequada a decisão do juízo sentenciante de negar o reembolso buscado por essas internações no Hospital Sírio Libanês. 3. Recurso de apelação da ré Amil e apelação adesiva do autor Salim não providos (Apelação Cível nº 1033248-09.2015.8.26.0100 – Relator: Piva Rodrigues – 9ª Câmara de Direito Privado – 01/11/2017). Observo que caso o custeio ultrapasse o valor que a operadora de plano de saúde arcaria se o procedimento fosse realizado em sua rede credenciada poderá, em tese, ajuizar ação autônoma para cobrança de eventuais diferenças. Neste contexto, defiro a tutela para que a requerida custeie o procedimento da forma como indicada no relatório do médico de confiança da família (pág. 43), autorizando o tratamento junto ao Hospital Santa Catarina, na cidade de São Paulo, no prazo de 48 horas, sob pena de multa diária de R$ 10.000,00 (dez mil reais), limitada, por ora, a R$ 100.000,00 (cem mil reais). Servirá cópia desta decisão como ofício. Dê-se vista ao Ministério Público, considerando que há interesse de menor. Após, ao “CEJUSC” para designação de audiência de conciliação e conhecida a data, cite-se como requer. P.I.

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