RECUSA DE MEDICAMENTOS | N. Nogueira

RECUSA DE MEDICAMENTOS

Plano de Saúde deve cobrir Medicamento de Alto Custo

Você quer saber se Plano de Saúde Deve Cobrir Medicamento de Alto Custo? Muitas vezes, sem alternativa, o paciente acaba recorrendo à justiça para conseguir Medicamentos de Alto Custo através de liminar em ação judicial. Infelizmente é muito comum a recusa no fornecimento de medicamentos para tratamento de doenças crônicas, que ainda não constam do ROL da Agência Nacional de Saúde, como por exemplo: Avastim, Eprex, Xeloda, Imunoglobulina, Boceprevir, Interferon, entre outros.

Isto ocorre porque, em muitos casos, determinado Medicamento de Alto Custo ainda não integrou o ROL da Agência Nacional de Saúde por questões burocráticas. Contudo, em havendo documentos médicos comprovando a patologia, bem como pedido médico expresso para determinado Medicamento de Alto Custo, a Justiça tem concedido liminares em favor do beneficiário, tendo em vista seu direito constitucional à vida e à saúde.

O que diz a justiça sobre plano de saúde cobrir medicamento de alto custo?

A Justiça, cada vez mais, tem reconhecido como abusiva Negativa de Medicamento de Alto Custo, na medida em que é incompatível com a boa-fé e a equidade. Quando consumidores contratam serviço de assistência à saúde é de se esperar que estes consumidores sejam plenamente atendidos, pois necessitam de determinados fármacos a fim de restabelecer a sua saúde e para afastar, muitas vezes, o perigo de vir a óbito.

Havendo previsão contratual de cobertura para determinada doença, revela-se a abusividade de cláusula excludente deste ou daquele tratamento, procedimento, material (inclusive órteses e próteses) etc. que são necessários (sempre a critério médico) e indissociáveis da cobertura contratualmente estabelecida.

Muitas vezes o contrato não possui cobertura para determinados medicamentos e tratamentos, porém as disposições contratuais, principalmente as impostas de forma unilateral, como ocorre nos contratos de adesão, devem ser interpretadas sempre em favor do consumidor, conforme prevê o artigo 47 do Código de Defesa do Consumidor. 

Atualmente o que se está em debate são medicamentos reconhecidamente benefícios no exterior, mas ainda SEM REGISTRO NA ANVISA, ou seja, não nacionalizados. Neste ponto, ainda há várias controvérsias.

Porém, O Superior Tribunal de Justiça em julgamento de Recurso Especial acerca desta matéria, determinou a repercussão geral. Isto significa a suspensão de todos os processos que litigam sobre medicamentos NÃO NACIONALIZADOS.

Neste recurso a turma julgadora entendeu que a operadora NÃO É OBRIGADA a custear medicamentos NÃO NACIONALIZADOS, ou seja, SEM REGISTRO NA ANVISA. Esta decisão irá repercutir em todos os demais processos.

Já os tratamentos e medicamentos com registro na Anvisa, mas ainda sem registro na Agência Nacional de Saúde, a Jurisprudência no Estado de São Paulo (também em outras regiões) tem se posicionado favoravelmente no sentido de que a operadora de planos de saúde não poderá recusar esta medicação, desde que prescrita por médico especialista.

Neste sentido, vide exemplo algumas súmulas** no Tribunal de Justiça de São Paulo:

Súmula 102

Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza  experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.

Súmula 95

Havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa  de cobertura de custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico.

Súmula 96

Havendo expressa indicação médica de exames associados a  enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa  de cobertura do procedimento.

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