RECUSA DE EXAMES E PROCEDIMENTOS MÉDICOS | N. Nogueira

Recusa de exames e Procedimentos médicos

Um assunto que em sido bastante discutido perante a Justiça refere-se à Recusa de Exames pelos Planos de Saúde. Os casos mais encontrados são de recusas em razão do exame não constar no ROL de procedimentos obrigatórios da Agência Nacional de Saúde ou por carências contratuais. No primeiro caso, a ANS todo ano realiza inclusão de novos procedimentos no ROL obrigatório, mas muitas vezes isto pode demorar. Um exemplo é o exame “PET SCAN” também chamado de tomografia computadorizada.
É um exame de imagem importantíssimo para o diagnostico precoce do câncer, acompanhar o desenvolvimento da doença e se há metástase. Ou seja, é um exame extremamente importante para o combate ao câncer e até pouco tempo atrás não fazia parte do ROL da ANS. Hoje, mesmo com a sua inserção no ROL este está caracterizado como procedimento com DUT (Diretriz de Utilização). No exemplo acima, o PET SCAN não possui previsão de cobertura para câncer de pâncreas. Já tivemos casos em que a operadora recusou o PET SCAN em razão da não previsão de cobertura para câncer de pâncreas na DUT.
Neste caso, somente foi possível a realização de exame tão importante para a saúde do paciente mediante processo judicial com pedido de liminar. A operadora do plano de saúde contratado não pode deliberadamente praticar a recusa de qualquer cobertura de exames aos seus beneficiários. A vida e a saúde são garantidas pela Lei Maior, ou seja, pela Constituição Federal.
O procedimento a ser realizado muitas vezes pode até não estar elencado no ROL da ANS, porém, o que é mais importante: o enriquecimento da operadora ou a saúde do ser humano? É lógico que a saúde do ser humano em primeiro lugar, motivo pelo qual nossos tribunais na maioria dos casos julgam em favor do beneficiado/cliente. Ao ter o seu exame ou algum outro procedimento médico negado pelo seu plano de saúde, consulte-nos para ter o seu direito garantido e a possibilidade de realizar todos os procedimentos necessários a manutenção de sua saúde.
O fato do beneficiário aderir a um plano de saúde, significa que ele o faz para não passar por restrições na hora em que necessitar ver sua saúde suprida por procedimentos médicos e hospitalares. No entanto, não é isso o que vem acontecendo na maioria das vezes, tendo o seu direito resguardado somente quando procura um advogado para ter seus direitos garantidos através de um processo judicial.
Quanto ao nosso segundo exemplo, a recusa por carências, é importante esclarecer que se a necessidade do exame decorrer de um atendimento de urgência/emergência a operadora não poderá recusar seus exames sob o pretexto de carências. As carências para atendimentos em urgência e emergência são permitidas somente nas 24 horas após a assinatura do contrato.

Outro ponto importante a se destacar é que toda recusa deve ser formalizada por escrito com explicação muito clara dos seus motivos, conforme determina a resolução normativa 395 de 2016 da Agência Nacional de Saúde. Vejamos o que diz o artigo 10 desta norma regulamentadora do mercado:
Art. 10. Havendo negativa de autorização para realização do procedimento e/ou serviço solicitado por profissional de saúde devidamente habilitado, seja ele credenciado ou não, a operadora deverá informar ao beneficiário detalhadamente, em linguagem clara e adequada, o motivo da negativa de autorização do procedimento, indicando a cláusula contratual ou o dispositivo legal que a justifique.

 

DECISÃO JUDICIAL FAVORÁVEL PELO ESCRITÓRIO N.NOGUEIRA ADVOCACIA, EM CASO SIMILAR

O beneficiário diagnosticado com ADENOCARCINOMA DE PRÓSTATA GLEASON 9, TEVE RECUSADO pela Sulamérica, pedido de tratamento com a medicação uso da medicação ABITERONA (ZYTIGA) e EXAME “PET SCAN”
O Escritório N.Nogueira ajuizou ação em 07/05/2019 processo 1042002-95.2019.8.26.0100, na 2ª Vara Cível – Foro Central Cível
A ação foi proposta em 07/05/2019 e na mesma data a liminar foi concedida com a seguinte determinação:

Assim, presentes os requisitos legais, defiro a tutela de urgência e o faço paradeterminar que o(a) ré arque com o medicamentos (terapia com uso de Rituximabe) prescritos à parte autora pelos médicos que a assistem, nos termos indicados na petição inicial , sob pena de multa diária.

Em 03/10/2019 a ação FOI JULGADA PROCEDENTE, nos seguintes termos:
Ante o exposto, julgo procedente a ação e o faço para condenar a ré a arcar com os custos do tratamento indicado ao autor, nos termos prescritos pelos médicos que o assistem, mais especificamente para o fornecimento do medicamento”Zytiga” e ressarcimento do valor desembolsado para realização do exame“pet scan”.
Torno definitiva a liminar anteriormente concedida.

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