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O diagnóstico de câncer é sempre um momento delicado para o paciente e todas as pessoas à sua volta. Afinal, trata-se de uma doença agressiva e que exige cuidados especiais e tratamentos específicos, sendo que estes, na maior parte dos casos, são bastante onerosos. Ao mesmo tempo, muitos desses pacientes buscam em seus planos de saúde o apoio para esse tipo de tratamento. No entanto, questões burocráticas e até mesmo falhas no atendimento podem até mesmo impedir que se receba a medicação. Este artigo vai mostrar como funciona a cobertura de quimioterapia do plano de saúde e quais são os direitos da pessoa.

O que diz a lei

É importante salientar que, no Brasil, pacientes em tratamento de câncer contam com direitos assegurados em diversas legislações e normas. Uma delas é a Lei 9.656 de 1998, que determina aos planos de saúde, desde que cumpridas exigências mínimas (como tipo de contrato e carência), a cobertura obrigatória de doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, referenciadas pela Organização Mundial de Saúde (OMS). O câncer é uma das doenças presentes nesta lista, ou seja, possui cobertura obrigatória por parte dos planos. Entretanto, é importante que ela seja feita em conformidade com o que está acordado em contrato. Nesse caso, o artigo 12 da lei especifica duas situações:

  • Em caso de atendimento ambulatorial: a cobertura inclui tratamentos antineoplásicos (medicamentos que evitam ou inibem o crescimento e a disseminação de tumores) domiciliares de uso oral, o que vale também para remédios usados no controle de efeitos adversos causados pelo tratamento;
  • Em caso de internação hospitalar: a cobertura deve incluir exames complementares para o controle da evolução da doença e diagnósticos, fornecimento de medicamentos e produtos, transfusões e sessões de quimioterapia e radioterapia, de acordo com a prescrição do médico, feitos durante o período de internação.

Tratamentos prescritos pelo médico

No caso dos tratamentos receitados pelo médico responsável, a cobertura também é obrigatória, já que ela está caracterizada como uma prescrição feita por um profissional autorizado. Isso vale inclusive para medicamentos que não estejam na lista predeterminada pela Agência Nacional de Saúde (ANS). Um exemplo disso é a quimioterapia ambulatorial. Para que o plano de saúde cubra esse tipo de tratamento, é necessária apenas a prescrição médica. Nesse caso, a ANS descreve a quimioterapia como “aquela baseada na administração de medicamentos para tratamento do câncer, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento”. Isso inclui também remédios que amenizam efeitos colaterais ou de uso domiciliar.

Como proceder em caso de negativa do plano?

Quando um plano de saúde não cobre uma prescrição feita médico por questão de carência, exclusão de contrato ou tratamento experimental essa prática é chamada negativa abusiva de tratamento. De acordo com o Superior Tribunal de Justiça (STJ), isso é considerado arbitrário, já que o acordo prevê essa cobertura. Nesse caso, o paciente deve procurar um advogado especializado na área de saúde para que ele solicite a autorização para tratamento no mesmo dia – a liminar é o meio mais comum. Por conta do desgaste e do aborrecimento sofrido, pode-se também processar a empresa fornecedora do plano por danos morais.

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