Quais são as ações mais utilizadas contra os planos de saúde?

Os planos de saúde são muito procurados por pessoas que buscam mais qualidade na assistência médica ou hospitalar. Para isso, elas recorrem a operadoras de saúde ou outros tipos de empresas privadas do setor para fazer a aquisição dos serviços e, em troca, esperam contar com os benefícios desse acordo.

Na teoria, mediante o pagamento das mensalidades e o cumprimento de certos acordos por parte do cliente (como o período de carência, por exemplo), as empresas devem prestar serviços ou cobertura de custos assistenciais de forma continuada e com prazo indeterminado, como consultas médicas, atendimento emergencial, realizado de exames, procedimentos cirúrgicos e outras ações previstas em contrato.

No entanto, a prática revela outro cenário em diversos casos, em que as operadoras acabam simplesmente por não autorizar determinados procedimentos ou não cumprem termos estipulados no contrato, o que deixa muitos clientes em uma situação bastante delicada. Nesse caso, a Justiça se torna a via mais segura para a resolução desses casos. Para entender essa situação, veja quais são as ações mais utilizadas contra os planos de saúde.

As ações mais utilizadas contra os planos de saúde

É importante salientar que as ações contra planos de saúde costumam ter uma resposta rápida por parte do Poder Judiciário já que há o pedido de tutela antecipada ou liminar. É uma decisão de urgência que pode sair até mesmo no mesmo dia da distribuição do processo, sendo recorrente nesses casos pelo fato de lidar com questões de saúde.

São diversas as ações utilizadas contra as operadoras de saúde, que partem do princípio de serem recusas abusivas pelo não cumprimento do contrato. Entre as principais, podemos citar:

 

  • Negativa de autorização para exames, procedimentos ou cirurgias, mesmo aqueles que não estão inicialmente listados no rol de procedimentos de cobertura obrigatória da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS);
  • Negativa de autorização de tratamento para câncer em diversos aspectos: custeio de remédios quimioterápicos importados, recusa de terapias e tratamentos (radioterapia é a mais comum) ou não liberação para quimioterapia, radioterapia, exames ou cirurgias relativas à doença pelo fato de o cliente não ter cumprido o período de carência;
  • Negativa de cobertura de órteses, próteses e materiais de síntese, como agulhas, fios e grampeadores; são aqueles conhecidos pela sigla OPME (órteses, próteses e materiais especiais);
  • Negativa de ressarcimento de valores pagos para clínicas, hospitais, laboratórios ou médicos por parte do plano de saúde;
  • Aumento abusivo ou acima do valor acordado em contrato da mensalidade do plano de saúde, especialmente em casos de mudança de faixa etária ou reajuste de sinistralidade;
  • Cancelamento de determinados públicos da cobertura do plano de saúde (geralmente idosos ou pessoas que atingem certa faixa etária);
  • Cancelamento do plano de saúde por parte da operadora, geralmente sem aviso prévio ou por motivos abusivos;
  • Descredenciamento de hospitais, centros de atendimento, laboratórios, clínicas ou de profissionais sem aviso prévio.

 

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