REAJUSTE NO PLANOS DE SAÚDE | N. Nogueira

Reajuste no PLANOS DE SAÚDE

Uma das discussões mais frequentes na Justiça está nos reajustes das
mensalidades dos planos de saúde, que sempre são aumentados acima
da inflação.

São 3 as formas de reajustes nos contratos de assistência à saúde privada:

 

Mudança de faixa etária

Este reajuste leva em consideração o envelhecimento da carteira de beneficiários. Toda vez que o usuário ultrapassar a faixa predeterminada pela Agência Nacional de Saúde e seu contrato. São elas:

– 0 a 18 anos
– 19 a 23 anos
– 24 a 28 anos
– 29 a 33 anos
– 34 a 38 anos
– 39 a 43 anos
– 44 a 48 anos
– 49 a 53 anos
– 54 a 58 anos
– 59 anos ou mais

A maior polêmica está no reajuste da última faixa etária (59 anos) que costuma onerar demasiadamente a mensalidade do idoso.

VCMH (variação dos custos médicos e hospitalares)

Esta modalidade de reajuste é a “correção monetária” no plano de saúde. Este reajuste não é nem de perto parecido com a inflação, porque a área médica possui uma inflação própria decorrente do avanço da medicina que traz novos tratamentos a preços altos, pela introdução de novos rocedimentos no ROL obrigatório da Agência Nacional de Saúde, dentre outros fatores específicos deste mercado.

Reajuste por

SINISTRALIDADE

Esta última modalidade de reajuste por ser aplicada somente nos contrato coletivos (empresariais ou por adesão). A sinistralidade significa que quando houver um desequilíbrio entre os gastos de determinada população de usuários e os valores arrecadados, a operadora é autorizada a aplicar o reajuste que é normalmente de 70%.
Exemplificando: Suponhamos que determinado plano coletivo por adesão (Associação dos Professores) tenha arrecadado durante 12 meses de mensalidades o valor de R$ 1.000.0000,00. Os gastos com consultas, exames e hospitais (sinistros) deste mesmo grupo específico alcançou mais de R$ 800.000,00, ou seja, mais de 80% de sinistralidade. Desta forma será aplicado um reajuste cuja fórmula de cálculo deverá constar no contrato. Ou seja, quanto mais o consumidor usar o plano de saúde maior será o reajuste na sua mensalidade. (planos coletivos ou empresariais). É importante saber que estas três modalidades de reajustes podem ser aplicadas simultaneamente nos contratos coletivos. Já nos contratos individuais somente a variação de idade e VCMH. Por esta razão, muitas vezes os reajustes são muito altos, mas este não pode ser abusivo.
O reajuste abusivo pode ocorrer em decorrência da idade, ou seja, pela mudança da faixa etária. Para que este aumento seja válido é necessário que o mesmo esteja totalmente definido em contrato: com especificação de faixas etárias e os percentuais de reajustes. Tudo bem claro em tabela a ser redigida pela operadora do plano de saúde contratado. Podemos também citar que o aumento do valor do prêmio, ou seja, da mensalidade para os que completam 60 anos ou + de idade. Este aumento em razão da idade é ilegal e amparado por lei e já julgado como abusivo por nossos Tribunais. É necessário verificar com cuidado se o reajuste aplicado em seu plano de saúde está dentro dos limites e parâmetros legais e/ou contratuais.

DECISÃO JUDICIAL FAVORÁVEL PELO ESCRITÓRIO N.NOGUEIRA ADVOCACIA, EM CASO SIMILAR

Os beneficiários (casal de idosos), com contrato de longa data com a Sulamérica (desde 1995) tendo em vista de reajustes abusivos pagavam mensalidade de R$ 9.303,88.

Nos últimos três anos sofreram reajustes abusivos e sem previsão contratual ao implementarem a idade de 71 anos, o titular em agosto de 2016 com a majoração de 19,59% e a dependente em março de 2019 com a majoração de 16,38%, além dos reajustes anuais em 2018 e 2019 aplicados acima do índice definido pela ANS

O Escritório N.Nogueira ajuizou ação visando o afastamento das correções anuais acima do índice previsto pela agência reguladora e dos reajustes por faixa etária, requerendo a reemissão dos boletos para pagamento no valor de R$ 6.189,74, sob processo 1005747-04.2019.8.26.0565, na 6ª VARA CÍVEL do FORO DE SÃO CAETANO DO SUL.

A ação foi proposta em 08/08/2019 e em 16/08/2019 a liminar foi concedida com a seguinte determinação:

DEFIRO parcialmente o pedido de tutela antecipada e suspendo os reajustes por faixa etária aplicados quando os autores completaram 71 anos de idade, respectivamente, em agosto de 2016 e março de 2019. Deverá a ré providenciar a emissão dos futuros boletos sem a majoração aqui suspensa, imediatamente após a sua cientificação quanto ao teor desta decisão, sob pena de multa de R$ 1.000,00 (mil reais) por cada boleto emitido em desconformidade com a liminar deferida.

Em 17/01/2019 a ação FOI JULGADA PROCEDENTE, nos seguintes termos:

Por estas razões e tudo mais o que dos autos consta,JULGO PROCEDENTE a ação ajuizada por XXXXXXXXX e XXXXXXXXXXX em face de SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE S/A, para tornar definitiva a decisão de fls. 78/50 e: a) DECLARAR a ilegalidade das cláusulas 15, 16.1, 16.2 e 17(fls.50/51) que autorizam o reajuste do valor expresso em US e majoração cumulativa da mensalidade após o aniversário de 71 anos e, consequentemente, dos aumentos respectivos já realizados. b) PROIBIR a ré de realizar novos aumentos anuais cumulativos no valor da mensalidade devida pelos autores em razão da alteração da faixa etária (cláusula 16.3); e c) CONDENAR a ré devolver à parte autora, de forma simples, os valores pagos a tais títulos, no período de 03 anos contado retroativamente antes do ajuizamento da ação; os valores deverão ser acrescidos de correção monetária pela Tabela Prática do TJSP, desde o desembolso, e juros de mora de 1% ao mês, desde a citação.

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