Medicamentos de Alto Custo

Você quer saber se plano de saúde deve cobrir medicamento de alto custo? Muitas vezes, sem alternativa, o paciente acaba recorrendo à justiça para conseguir medicamentos de alto custo através de liminar em ação judicial. Infelizmente é muito comum a recusa no fornecimento de medicamentos para tratamento de doenças crônicas, que ainda não constam do ROL da Agência Nacional de Saúde, como por exemplo: Avastim, Eprex, Xeloda, Imunoglobulina, Boceprevir, Interferon, entre outros.

Isto ocorre porque, em muitos casos, determinado medicamento de alto custo ainda não integrou o ROL da Agência Nacional de Saúde por questões burocráticas. Contudo, em havendo documentos médicos comprovando a patologia, bem como pedido médico expresso para determinado medicamento de alto custo, a Justiça tem concedido liminares em favor do beneficiário, tendo em vista seu direito constitucional à vida e à saúde.

O que diz a justiça sobre plano de saúde cobrir medicamento de alto custo?

A Justiça, cada vez mais, tem reconhecido como abusiva a recusa de medicação, na medida em que é incompatível com a boa-fé e a equidade. Quando consumidores contratam serviço de assistência à saúde é de se esperar que estes consumidores sejam plenamente atendidos, pois necessitam de determinados fármacos a fim de restabelecer a sua saúde e para afastar, muitas vezes, o perigo de vir a óbito.

Havendo previsão contratual de cobertura para determinada doença, revela-se a abusividade de cláusula excludente deste ou daquele tratamento, procedimento, material (inclusive órteses e próteses) etc. que são necessários (sempre a critério médico) e indissociáveis da cobertura contratualmente estabelecida.

Muitas vezes o contrato não possui cobertura para determinados medicamentos e tratamentos, porém as disposições contratuais, principalmente as impostas de forma unilateral, como ocorre nos contratos de adesão, devem ser interpretadas sempre em favor do consumidor, conforme prevê o artigo 47 do Código de Defesa do Consumidor.

Atualmente o que se está em debate são medicamentos reconhecidamente benefícios no exterior, mas ainda SEM REGISTRO NA ANVISA, ou seja, não nacionalizados. Neste ponto, ainda há várias controvérsias.

Porém, O Superior Tribunal de Justiça em julgamento de Recurso Especial acerca desta matéria, determinou a repercussão geral. Isto significa a suspensão de todos os processos que litigam sobre medicamentos NÃO NACIONALIZADOS.

Neste recurso a turma julgadora entendeu que a operadora NÃO É OBRIGADA a custear medicamentos NÃO NACIONALIZADOS, ou seja, SEM REGISTRO NA ANVISA. Esta decisão irá repercutir em todos os demais processos.

Já os tratamentos e medicamentos com registro na Anvisa, mas ainda sem registro na Agência Nacional de Saúde, a Jurisprudência no Estado de São Paulo (também em outras regiões) tem se posicionado favoravelmente no sentido de que a operadora de planos de saúde não poderá recusar esta medicação, desde que prescrita por médico especialista.

Neste sentido, vide exemplo algumas súmulas** no Tribunal de Justiça de São Paulo:

  • Súmula 102 – Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.
  • Súmula 95: Havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura de custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico.
  • Súmula 96: Havendo expressa indicação médica de exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento.

 **Súmulas são interpretações pacificadas dos Tribunais** 

Fale com quem entende

Ficou com alguma dúvida se seu plano de saúde deve cobrir medicamento de alto custo? Antes de qualquer coisa, consulte um advogado de sua confiança para saber se a medicação que foi recusada possui registro na ANVISA ou ANS.

Entre em contato com a gente, teremos o maior prazer em atendê-los.

Quer saber mais sobre a decisão que limitou os direitos aos medicamentos nacionalizados?

Acesse: Superior Tribunal de Justiça

Você sabe como funcionam as liminares?

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