Plano de Saúde deve cobrir Home Care quando solicitado pelo médico

Afinal, os contratos de plano de saúde oferecem cobertura para Home Care?

Não, a cobertura de Home Care não está prevista no ROL da Agência Nacional de Saúde, muito menos nos contratos de plano de saúde.

“Mas eu vi um caso de um amigo em que a seguradora ofereceu esta cobertura! Porque?”

Na maioria das vezes, quando parte da operadora a atitude de oferecer este benefício, significa que o paciente encontra-se internado em unidade hospitalar cujos custos são muito maiores do que o home care.

Assim, a operadora opta pela desospitalização e concede a cobertura de home care.

No entanto, na maioria das vezes, a cobertura de Home Care é recusada.

Por esta razão, a justiça tem recebido muitos processos solicitando os tratamentos em regime domiciliar.

Acerca do tema “HOME-CARE” a Jurisprudência do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, e também em outros estados, está consolidada.

Deve haver cobertura para tal procedimento, QUANDO SOLICITADO POR MÉDICO ESPECIALISTA.

O Tribunal de São Paulo editou uma súmula sobre Home Care.

(súmula = entendimento pacificado acerca de determinada matéria)

Súmula 90 do TJSP:  Havendo expressa indicação médica para a utilização dos serviços de “home care”, revela-se abusiva a cláusula de exclusão inserida na avença, que não pode prevalecer.

Este tipo de tratamento prescrito pelos médicos pode ser imprescindível para minimizar os efeitos da doença grave, bem como  auxiliar na redução do sofrimento que a doença, por si só, impõe ao paciente e também aos seus familiares.

Mas atenção, não se trata de requerer na justiça cobertura para CUIDADORES, que é diferente de Home Care.

Muitas famílias com dificuldade de cuidar de um familiar acamado buscam na justiça serviços para suprir a necessidade de cuidados diários com higiene e alimentação.

Trata-se de atividade profissional de “cuidador”.

Neste caso, a justiça está negando os pedidos baseados apenas em necessidade de cuidados com higiene e alimentação, porque estes cuidados devem ser de responsabilidade da família e não do plano de saúde.

O atendimento de Home Care deve ser entendido como uma extensão do atendimento hospitalar.

Portanto, a Justiça está separando o que de fato são necessidades médicas, tais como enfermagem, fisioterapia, nutricionista, acessórios médicos como cama hospitalar, equipamentos de oxigênio, dentre outros.

Outra discussão decorre quando o paciente é traqueostomizado. A operadora defende que um profissional cuidador ou a própria família é capaz de atender as necessidades deste tipo de paciente, contudo tem prevalecido o entendimento de que nestes casos se faz necessária a presença de um profissional de enfermagem.

Importante também lembrar que o pedido judicial de Home Care deve vir acompanhado de relatório médico muito bem fundamentado por médico especialista, constando o pedido expresso de home care e quais as necessidades do paciente, assim como com laudos atestando o estado de saúde do paciente.

Sempre aconselhamos a realizar o pedido de Home Care se realmente existir a necessidade, pois em muitos casos pode ser produzida prova pericial (de confiança do juiz) para contraprova e se este perito concluir pela não necessidade deste serviço, a ação será julgada improcedente (perda da causa) podendo advir consequências de ordem financeira.

Assim, é de responsabilidade do advogado analisar a situação do beneficiário com muito cuidado e orientar o cliente adequadamente, não induzindo ao ingresso de ação quando as necessidades dos pacientes forem estritamente de cuidados pessoais, tais como alimentação, higiene pessoal, dentre outras, conforme já falamos acima.

Você ou algum familiar está com indicação de Home Care e teve seu pedido negado?  Conte com a nossa esquipe para lhe oferecer a melhor recomendação jurídica.

Quer saber como funcionam as Liminares? CLIQUE AQUI E SAIBA