Plano de Saúde cobre Imunoglobulina?

Imunoglobulina Humana é uma medicação de alto custo para combate a diversas doenças de imunodeficiência primária (IDP), tais como Agamaglobulinemia e hipogamaglobulinemia congênitas, Síndrome de Wiskott-Aldrich, Imunodeficiência combinada grave, Imunodeficiência comum variável, Mieloma ou leucemia linfocítica crônica, Púrpura trombocitopênica imune, Transplante alogênico de medula óssea, doença renal crônica, anemia hemolítica auto imune, dentre outras.

O medicamento Imonuglobulina Humana vem sendo utilizado para o combate a diversas patologias, porém é frequentemente recusado pelo plano de saúde.

Mas quais são os principais argumentos para o plano de saúde recusar o tratamento com a Imonuglobulina Humana?

A alegação mais comum dos planos de saúde é que a Imonuglobulina Humana não consta no rol de procedimentos obrigatórios da Agência Nacional de Saúde, a ANS.

Porém, para o Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, não é devida a recusa de medicamentos sob o argumento que não está elencado no Rol da ANS.

Para o TJSP, se há cobertura pata tratamento à determinada doença, não cabe ao plano de saúde recusar o medicamento.

Inclusive este Tribunal já editou algumas Súmulas a respeito. Para melhor entendimento é importante esclarecer o que são súmulas:

Súmulas são enunciados que registram a interpretação pacífica ou majoritária adotada por um Tribunal de Justiça.

Por exemplo, em São Paulo, o Tribunal de Justiça editou 03 súmulas sobre o tipo de recusa que estamos tratando. São elas:

 

Súmula 95: Havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura de custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico.

Súmula 96: Havendo expressa indicação médica de exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento.

Súmula 102: Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.

Por esta razão, sempre que houver recusa da medicação Imonuglobulina Humana pelo seu plano de saúde, o caminho para reverter esta recusa é o ajuizamento de ação judicial.

Outro argumento dos planos de saúde para negar a cobertura da imunoglobulina humana, é que o uso da medicação está em desacordo com as Diretrizes de Utilização (DUT) da ANS.

Todos os procedimentos listados no ROL da ANS informam que há a existência de DUT. A DUT são limitações impostas a determinados pacientes que necessitam preencher alguns requisitos para que possam ter direito ao tratamento. Por exemplo: cirurgia bariátrica está no rol da ANS, mas com DUT. Significa dizer que o paciente tem direito à cirurgia bariátrica, mas tem que ter no mínimo 24 meses de tentativas de tratamentos alternativos com equipe multidisciplinar.

Também ocorrem as negativas do plano de saúde para a cobertura da Imunoglobulina Humana sob o argumento que é tratamento off-label, isto é, em desacordo com a bula do medicamento.

Quando o plano de saúde recusa a medicação Imunoglobulina Humana alegando tratar-se de tratamento off-label, está dizendo que na bula deste medicamento registrado na Anvisa, não há indicação para a doença do beneficiário.

Ou seja, mesmo tendo a prescrição médica indicando o tratamento, o plano de saúde entende por recusar a medicação com base na bula do medicamento.

Porém, em decisão recente, a 3ª Turma do Egrégio Superior Tribunal de Justiça – STJ, entendeu que as operadoras de plano de saúde não estão autorizadas a interferir na atuação médica para se negar ao fornecimento de medicamento off label.

Segundo a relatora do caso, Ministra Nancy Andrighi, quem decide se a “situação de enfermidade” está adequada ao tratamento é o médico e não o plano de saúde

Desta forma, seja qual for o argumento da negativa do medicamento Imonuglobulina Humana, é muito importante você consultar um profissional especialista para avaliar se a recusa é válida ou não e quais são os mecanismos existentes para obter o tratamento da maneira mais rápida.

Você teve ou conhece alguém que precisa de tratamento com a Imunoglobulina Humana, mas o plano de saúde negou a cobertura?

Lembre-se que quem possui as melhores condições de escolha do melhor tratamento é o seu médico e não o plano de saúde!!

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