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Você tem um plano de saúde e quer saber quais são seus direitos? Nós preparamos esse artigo para você saber o que seu plano de saúde é obrigado a cobrir. Após a edição da lei 9.656/98 houve uma padronização das coberturas nos planos de saúde. Antes desta a lei, as operadoras de planos de saúde eram livres para inserir em seus contratos quais tipos de coberturas seria obrigada a fornecer ao beneficiário de plano de saúde. Naquele tempo era muito comum, por exemplo, os contratos de plano de saúde excluírem coberturas para doenças infecto contagiosas, ou ainda, limitar a cobertura de internação por um tempo estrito. Assim, o único instrumento em que o beneficiário de plano de saúde possuía para defesa de seus direitos era o Código de Defesa do Consumidor, editado em 1990 pela Lei 8.078/1990. Com a edição da Lei 9.656/98, também conhecida como Lei dos Planos de Saúde houve a padronização dos atendimentos, obrigando as operadoras a adequarem os seus contratos de plano de saúdem, além disso, esta Lei prevê um mínimo de coberturas que deverão ser, obrigatoriamente, oferecidas, determinando a elaboração de um plano mínimo, denominado de PLANO REFERÊNCIA. Logo após a criação das “Lei dos Planos de Saúde”, 02 anos depois, mais precisamente no ano de 200, foi criada a AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE, A ANS, que nasceu através de outra lei, a Lei nº 9.961/2000, instituído como órgão regulador do setor da  Saúde Privada, tendo como principal missão fazer valer e se cumprir os preceitos da Lei nº 9.656. Com a criação da ANS, nasceu o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde. O ROL da ANS é uma lista de procedimentos e tratamentos mínimos que deverão, obrigatoriamente, ser oferecidos pelos planos de saúde.

Afinal, o que o plano de saúde cobre?

São tratamentos, exames, cirurgias, medicamentos, considerados indispensáveis ao diagnóstico, tratamento e acompanhamento de doenças.  Portanto, todas as empresas que operarem plano de assistência à saúde privada devem cobrir todo tipo de procedimento listado no ROL da ANS. Para saber se o tratamento que você necessita está neste ROL mínimo, basta consultar o site da ANS É importante também saber que alguns tratamentos que constam no ROL da ANS podem possuir DUT.

Mas o que é DUT?

DUT = Diretriz de Utilização Toda vez que a ANS classifica um procedimento com DUT, significa que tem cobertura, mas que o paciente necessita preencher alguns pré-requisitos (diretriz de utilização). Exemplo: Cirurgia bariátrica é procedimento constante no ROL, mas tem DUT, dentre eles ter um peso mínimo. Outro exemplo de cobertura obrigatória mas que possui  DUT  é o IMPLANTE DE ANEL INTRAESTROMAL para este procedimento a DUT é a 34. Portanto, para saber se o enquadramento, temos que olhar a DUT 34 que diz assim:

  1. IMPLANTE DE ANEL INTRAESTROMAL

  1.Cobertura obrigatória, para pacientes portadores de ceratocone, que apresentem visão insatisfatória com uso de óculos e lentes de contato ou que apresentem intolerância a lentes de contato, nos quais todas as modalidades de tratamento clínico tenham sido tentadas, quando preenchidos todos os critérios do Grupo I e nenhum dos critérios do Grupo II:

Grupo I

  1. ceratometria anterior máxima K > 53 Dioptrias e < 75 Dioptrias;
  2. ausência de cicatriz central;
  3. espessura corneana (paquimetria) >300 μm.

 

Grupo II

  1. ceratocone com opacidade severa da córnea;
  2. hidropsia da córnea;

c.associação com processo infeccioso local ou sistêmico em atividade;

  1. síndrome de erosão recorrente da córnea.

  Portanto a Diretriz de Utilização determina que tal procedimento tem cobertura obrigatória, mas que o paciente beneficiário do plano de saúde, tem que atender alguns critérios. Isto tem causado alguns problemas. Em alguns casos o médico prescreve determinado tratamento ao paciente, mas o plano de saúde recusa, com base no argumento que o paciente NÃO SE ENQUADRA NA DUT. Nestes casos, a Justiça tem decidido a favor do paciente, pois há o entendimento de que o médico que assiste o paciente é quem deve determinar o seu tratamento e não a operadora de plano de saúde. Nestes casos, mesmo que o tratamento esteja descrito com DUT, no ROL da ANS, a palavra final deve ser do médico assistente. Para ter direito ao tratamento recusado sob o argumento de Diretriz de Utilização, você deverá procurar um advogado especializado em planos de saúde para te dar a melhor recomendação dos caminhos possíveis a seguir.   Quer saber sobre recusas de medicamentos de alto custo? Clique aqui

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