O QUE SÃO DOENÇAS OU LESÕES PREEXISTENTES (DLP)?

MUITO CUIDADO NA HORA DE PREENCHER A PROPOSTA DE ADESÃO AO PLANO DE SAÚDE

Doenças Preexistentes

Com relação às doenças preexistentes, não há na ciência médica uma definição concreta deste termo. Nem mesmo o termo “doença” possui unanimidade e precisão de conceito médico.

O termo doença é de difícil compreensão, mais difícil ainda a denominada “doença preexistente”. O problema é a dificuldade de aferir o exato início da doença.

Assim, torna-se fundamental diferenciar início da doença e início dos sintomas, pois não possuem equivalência, não tendo o mesmo significado.

Neste tema já se manifestou o Conselho Federal de Medicina, em parecer CFM nº 16/97, cujos principais pontos destacamos abaixo:

Do conceito

“O conceito de doença pré-existente, quando aplicado às relações contratuais, como as dos planos e seguros de saúde, apresenta caráter relativo e sem valor médico, não podendo ser utilizado como mecanismo limitador ao atendimento médico. Quando solicitado, o seu conhecimento não deve ser omitido, sendo ético, apenas, em decorrência desta informação, proceder-se à atualização do cálculo atuarial”.

 Da dificuldade de detectar o exato momento do início da doença

Tirando os casos de acidente, raramente é possível para o médico aferir com exatidão o momento em que o organismo passa do estado de saúde para a doença. Na maioria das vezes os exames laboratoriais conseguem detectar alguma patologia já em andamento e quantificar o grau de evolução da doença.

Existem doenças que demoram muito para aparecerem, embora já presentes no organismo. Por exemplo, o câncer de pulmão onde estudos indicam que pode levar em torno de 9 anos para se tornar sintomático, embora o paciente já esteja acometido.

 Conceito de Doença Preexistente

Trata-se de um conceito relativo, pois sempre se baseará em um fato cuja referência seja temporal. Assim sendo, o tempo da assinatura da proposta de adesão e declaração de saúde se torna relevante.

Se existe dificuldade de precisar o exato momento da instauração da doença pela medicina, no plano jurídico esta dificuldade não existe, pois o momento da assinatura do contrato é fator decisivo. Desta forma, juridicamente, o proponente tem o dever de prestar as informações EM QUE TEM O CONHECIMENTO acerca da sua condição de saúde.

Temos à partir de então um conceito “jurídico” de doença preexistente o qual se funda no conhecimento por parte do segurado da existência de determinada patologia, ou seja, do seu diagnóstico.

Corroborando este entendimento temos o artigo 62 da Circular Susep nº 302, que dispõe sobre as regras complementares e critérios para operação das coberturas de risco oferecidas em plano de seguro de pessoas, bem como a descrição do termo pela ANS – Agência Nacional de Saúde, abaixo transcritos.

 

Circular Susep nº 302

“Art. 62. Caso as condições gerais e/ou especiais excluam doença preexistente das coberturas do seguro, esta deverá ser definida como doença de conhecimento do segurado e não declarada na proposta de contratação ou, no caso de contratação coletiva, na proposta de adesão.”

 

Descrição da ANS (site: www.ans.gov.br)

Nos planos privados de assistência à saúde, individual ou familiar, ou coletivos, em que haja previsão de cláusula de agravo ou cobertura parcial temporária – CPT, contratados após a vigência da Lei nº 9.656, de 1998, o beneficiário ou seu representante legal deverá informar, na Declaração de Saúde, o conhecimento de Doenças ou Lesões, de que tenha conhecimento de ser portador à época da assinatura do contrato ou ingresso contratual, sob pena de caracterização de fraude.

Da omissão de informações na declaração pessoal de saúde e a má-fé.

É pacífico na doutrina e jurisprudência pátria que a recusa securitária consubstanciada na omissão de informações, somente pode ocorrer se comprovada a existência de má-fé por parte do segurado. Destarte, o ônus da prova ordinariamente é atribuído ao segurador.

Neste sentido, a mera recusa formal sem a demonstração da existência de má-fé, não se encontra em perfeita consonância com a melhor forma de direito, doutrina e jurisprudência aplicáveis à espécie.

Da Jurisprudência no Tribunal de Justiça de São Paulo

Recentíssimas decisões do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, reconhecem a necessidade de comprovação, por parte da Cia Seguradora, da má-fé do segurado no preenchimento da DS e omissão de informações.

Da Jurisprudência das Instâncias Superiores – Superior Tribunal de Justiça – STJ

Na mesma linha de raciocínio o Superior Tribunal de Justiça já se manifestou:

Nos termos da jurisprudência pacífica desta Corte, a seguradora não pode se eximir do dever de indenizar, alegando doença preexistente, se não comprovou a má-fé do segurado.

Conclusão

Conforme já ressaltado em linhas anteriores, a discussão sobre a licitude ou não da recusa de cobertura de procedimentos médicos relacionados a alegação de doença preexistente se resume tão somente na comprovação de omissão dolosa de informações (má-fé) e da preexistência ou não da doença.

Assim, não basta o usuário de planos de saúde ter adquirido determinada doença, mas sim ter sido diagnosticada, ter o conhecimento desta doença, restando para a seguradora a difícil obrigação de comprovar a má-fé do segurado e que este tenha omitido, propositadamente, informações acerca da sua saúde, com a finalidade de se beneficiar na contratação se isentando do cumprimento de carências.

 

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