COBERTURA PARA MEDICAMENTO DE ALTO CUSTO | N. Nogueira

COBERTURA PARA MEDICAMENTO DE ALTO CUSTO

Você quer saber se Plano de Saúde Deve Cobrir Medicamento de Alto Custo? Muitas vezes, sem alternativa, o paciente acaba recorrendo à justiça para conseguir Medicamentos de Alto Custo através de liminar em ação judicial. Infelizmente é muito comum a recusa no fornecimento de medicamentos para tratamento de doenças crônicas, que ainda não constam do ROL da Agência Nacional de Saúde, como por exemplo: Avastim, Eprex, Xeloda, Imunoglobulina, Boceprevir, Interferon, entre outros. Isto ocorre porque, em muitos casos, determinado Medicamento de Alto Custo ainda não integrou o ROL da Agência Nacional de Saúde por questões burocráticas. Contudo, em havendo documentos médicos comprovando a patologia, bem como pedido médico expresso para determinado Medicamento de Alto Custo, a Justiça tem concedido liminares em favor do beneficiário, tendo em vista seu direito constitucional à vida e à saúde.

O que diz a justiça sobre plano de saúde cobrir medicamento de alto custo?

A Justiça, cada vez mais, tem reconhecido como abusiva Negativa de Medicamento de Alto Custo, na medida em que é incompatível com a boa-fé e a equidade. Quando consumidores contratam serviço de assistência à saúde é de se esperar que estes consumidores sejam plenamente atendidos, pois necessitam de determinados fármacos a fim de restabelecer a sua saúde e para afastar, muitas vezes, o perigo de vir a óbito.
Havendo previsão contratual de cobertura para determinada doença, revela-se a abusividade de cláusula excludente deste ou daquele tratamento, procedimento, material (inclusive órteses e próteses) etc. que são necessários (sempre a critério médico) e indissociáveis da cobertura contratualmente estabelecida.
Muitas vezes o contrato não possui cobertura para determinados medicamentos e tratamentos, porém as disposições contratuais, principalmente as impostas de forma unilateral, como ocorre nos contratos de adesão, devem ser interpretadas sempre em favor do consumidor, conforme prevê o artigo 47 do Código de Defesa do Consumidor.
Atualmente o que se está em debate são medicamentos reconhecidamente benefícios no exterior, mas ainda SEM REGISTRO NA ANVISA, ou seja, não nacionalizados. Neste ponto, ainda há várias controvérsias.
Porém, O Superior Tribunal de Justiça em julgamento de Recurso Especial acerca desta matéria, determinou a repercussão geral. Isto significa a suspensão de todos os processos que litigam sobre medicamentos NÃO NACIONALIZADOS. Neste recurso a turma julgadora entendeu que a operadora NÃO É OBRIGADA a custear medicamentos NÃO NACIONALIZADOS, ou seja, SEM REGISTRO NA ANVISA. Esta decisão irá repercutir em todos os demais processos.
Neste caso é feito ao juiz o requerimento da liminar para que o beneficiário de plano de saúde possa ser submetido de imediato ao procedimento médico, se comprovado sua necessidade. É importante ressaltar que o advogado deve se ater em levar ao processo elementos de convencimento (provas)do Magistrado (Juiz) sobre a necessidade de ser concedida a tutela de urgência.
Já os tratamentos e medicamentos com registro na Anvisa, mas ainda sem registro na Agência Nacional de Saúde, a Jurisprudência no Estado de São Paulo (também em outras regiões) tem se posicionado favoravelmente no sentido de que a operadora de planos de saúde não poderá recusar esta medicação, desde que prescrita por médico especialista. Neste sentido, vide exemplo algumas súmulas** no Tribunal de Justiça de São Paulo:

Súmula 102

Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.

Súmula 95

Havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura de custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico.

Súmula 96

Havendo expressa indicação médica de exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento.

DECISÃO JUDICIAL FAVORÁVEL PELO ESCRITÓRIO N.NOGUEIRA ADVOCACIA, EM CASO SIMILAR

O beneficiário foi diagnosticado com Púrpura Trombocitopênica idiopática refratária/recidivada CID D69.3 O laudo médico requereu o uso da medicação RITUXIMABE, porém a Notredame RECUSOU, sob argumento de medicação não estar no ROL da ANS. O Escritório N. Nogueira ajuizou ação em 19/12/2018 processo 1131843-38.2018.8.26.0100, na 30ª Vara Cível – Foro Central Cível A ação foi proposta em 11/03/2019 no mesmo dia a liminar foi concedida com a seguinte determinação:

Os requisitos para a antecipação dos efeitos da tutela estão presentes. É provável o direito invocado, pois aparentemente respaldado pelos documentos que instruem a petição inicial. O vínculo com a operadora está evidenciado, provavelmente com cobertura para a doença que acomete o paciente. A urgência resulta do risco de dano irreparável ou de difícil reparação para a integridade física ou saúde do paciente (relatório ou prescrição médicos a fls. 30/1, 36/7)

 
Ante o exposto, defiro a tutela de urgência para determinar que a ré dê cobertura ao tratamento (fls. 30/1, 36/7), emitindo a correspondente guia/autorização em 72 horas, pena de multa diária de R$ 2.000 até o limite provisório de R$ 60.000,00
Em 25/02/2019 a ação FOI JULGADA PROCEDENTE, nos seguintes termos:

Julgo a ação procedente para confirmar a tutela de urgência (fls. 112), condenadaa ré à cobertura do tratamento ambulatorial prescrito para o autor no Hospital Albert Einstein (fls.30/1 e 36/7), expressamente referido nas prescrições médicas, certo que a contestação a fls. 198não demonstrou forma clara de cálculo de limite, genericamente invocado.

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