COBERTURA PARA INTERNAÇÕES | N. Nogueira

COBERTURA PARA INTERNAÇÕES

Não são raros os contratos de plano de saúde que impõem limitações para as coberturas de internações hospitalares. As limitações mais comuns são as que determinam prazo para encerramento da cobertura, ou seja, determinam que o paciente terá assistência durante tempo pré-determinado, independentemente de sua condição de saúde e muitas vezes sequer sem a alta médica.
Ocorre que é abusiva a clausula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do paciente. Tal limitação coloca o consumidor em posição nitidamente desfavorável em relação ao plano de saúde. Portanto tal limitação restringe os direitos inerentes à finalidade do contrato que é a própria assistência médica.

“É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita o tempo de internação do segurado ou usuário (Súmula 302 do Superior Tribunal de Justiça).”

Igualmente comum é a exigência de garantia através de cheque-caução para a internação hospitalar. Neste caso além de abusiva, tal exigência configura a prática do crime previsto no artigo 135-A do Código Penal Brasileiro:

“Art. 135-A: Exigir cheque-caução, nota promissória ou qualquer garantia, bem como o preenchimento prévio de formulários administrativos, como condição para o atendimento médico-hospitalar emergencial: “
Pena – detenção, de 3 (três) meses a 1 (um) ano, e multa.
Parágrafo único. A pena é aumentada até o dobro se da negativa de atendimento resulta lesão corporal de natureza grave, e até o triplo se resulta a morte.”

DECISÃO JUDICIAL FAVORÁVEL PELO ESCRITÓRIO N.NOGUEIRA ADVOCACIA, EM CASO SIMILAR

A beneficiária, idosa, havia contratado seu plano de saúde há 03 meses.
Em virtude de mal-estar generalizado, dirigiu-se ao Brasil Hospital Maternidade, a fim de buscar atendimento médico.
O atendimento médico foi realizado na qualidade de urgência/emergência daquele Hospital, sendo avaliado pelo Dr. Maurício Carlos Rocca CRM-SP 61.957, a necessidade de internação na U.T.I., em razão do quadro clínico apresentado ser crítico, considerando o quadro séptico de foco urinário, a queda no estado geral com vômito, disúria, fraqueza muscular evidente em processos infecciosos, a apresentação de múltipla comorbidade e ter a paciente 83 anos de idade naquela data.
Para surpresa da autora, fora negada a internação, mesmo com expressas ordens médicas, alegando a ré SUL AMÉRICA, que o contrato ainda estava sob o cumprimento de carência.
O Escritório N. Nogueira ajuizou ação em 28/01/2019 processo 1005869-54.2019.8.26.0100, na 32ª Vara Cível – Foro Central Cível
A ação foi proposta em 28/01/2019 no dia 29/01/2019 a liminar foi concedida com a seguinte determinação:

Estão presentes os requisitos para a concessão do pedido de tutela de urgência antecipatória. O relatório médico apresentado à fl. 45 descreve que a autora necessitava de internação na UTI de urgência em razão de quadro séptico de foco urinário, queda no estado geral com vômito, disúria e fraqueza muscular. Ocorre que a requerida negou a autorização alegando carência contratual, uma vez que o autor aderiu ao plano em novembro de 2018, conforme fl. 25. A probabilidade do direito decorre do fato de que a negativa de cobertura de internação em razão de carência não se reputa legítima, à primeira vista, posto que a Lei nº 9.656/98 em seu artigo 12, inciso V, c e 35-C é clara ao estabelecer que a carência em casos de urgência e emergência devem durar apenas 24 horas, sendo obrigatória a cobertura do nesses casos. A urgência do procedimento está caracterizada pelo relatório médico de fls. 45. Nesse sentido dispõe a súmula 103 do TJSP: “É abusiva a negativa de cobertura em atendimento de urgência e/ou emergência a pretexto de que está em curso período de carência que não seja o prazo de 24 horas estabelecido na Lei n. 9.656/98.” O perigo de dano decorre da possibilidade de agravamento do estado de saúde da autora, no caso de não ser tido submetida a internação indicada. Portanto, determino à SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE S.A. que autorize e custeie a integralidade das despesas decorrentes da internação urgente, de que necessitou a autora, no prazo de 48 horas, sob pena de multa diária de R$ 2.000,00

Em 12/02/2019 a ação FOI EXTINTA, por acordo, pois a seguradora reconheceu a sua responsabilidade de assumiu todos os custos da internação.

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