COBERTURA PARA CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA | N. Nogueira

COBERTURA PARA CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA

Muita gente tem dúvida se os planos de saúde cobrem este tipo de procedimento: a cirurgia plástica. Nós somos um país que mais se realizam este tipo de tratamento e disto que surge a dúvida: posso realizar cirurgia plástica pelo meu plano de saúde? A resposta depende de alguns fatores. Inicialmente vejamos o que a lei dos planos de saúde diz sobre o assunto
Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: II – procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim;
Portanto a resposta depende para qual finalidade você precisa da cirurgia plástica e é claro se for para fins exclusivamente estéticos, o seu plano de saúde não irá cobrir e nem adianta procurar a justiça, pois a chance de ser recusado é muito grande. Agora, se o motivo da cirurgia plástica for reparadora o plano de saúde deverá cobrir. Vejamos o que diz a lei dos planos de saúde:
Art. 10-A. Cabe às operadoras definidas nos incisos I e II do § 1o do art. 1o desta Lei, por meio de sua rede de unidades conveniadas, prestar serviço de cirurgia plástica reconstrutiva de mama, utilizando-se de todos os meios e técnicas necessárias, para o tratamento de mutilação decorrente de utilização de técnica de tratamento de câncer.
Portanto, a lei obriga que o plano de saúde cubra apenas em caso de cirurgia reconstrutiva de mama. Contudo, a Justiça tem concedido liminares para cirurgias plásticas reparadoras (não estéticas) para diversas áreas: Como por exemplo:

Cirurgia plástica complementar de tratamento de obesidade mórbida:

Agravo de instrumento. Cirurgia plástica complementar de tratamento de obesidade mórbida. Decisão que indeferiu antecipação de tutela para realização de procedimentos cirúrgicos indicados para reparação dos efeitos da drástica perda de peso, decorrente de cirurgia bariátrica. Requisitos do art. 300 do Código de Processo Civil demonstrados. Relatório médico indica expressa urgência. Requisitos do art. 300, CPC bem demonstrados. Autora padece de sofrimento psicológico e físico decorrentes de excesso de pele. Procedimento não consta no rol da ANS. Irrelevância. Rol não é taxativo. Relatório médico indica que não se trata de cirurgia meramente estética. Inteligência da súmula 97 desta Corte. Enquanto não julgada a controvérsia entre as partes, há um bem maior a ser preservado, que é a vida e a saúde da agravada. Medida reversível. Condiciona-se, neste momento processual, a realização do procedimento a médicos e estabelecidos hospitalares credenciados pela ré. Caso não sejam realizados em locais ou por profissionais credenciados, a cobertura obedecerá aos limites estabelecidos em contrato. Agravo parcialmente provido.

Cirurgia plástica para redução das mamas e abdômem:

EMENTA RESPONSABILIDADE CIVL INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS MORAIS Ação dirigida em face da clínica e da médica que realizou a cirurgia de redução de mamas e de abdômen (dermolipectomia) junto à autora – Alegação de negligência e impericia, tendo em vista posterior infecção e cicatrizes Decreto de improcedência Laudo pericial aponta para o caráter reparador (e não estético, já que buscava a redução do tamanho dos seios e do abdômen) das cirurgias realizadas Quadro infeccioso que, segundo a perícia, deuse por desídia da paciente (não adesão completa ao tratamento, faltando em consultas, inclusive para troca de curativos) Comprometimento estético que, ademais, é de pequena monta) Expert conclui pela regularidade dos procedimentos adotados pelos réus – Responsabilidade do profissional que somente pode ser reconhecida após a confirmação de culpa (o que foi afastado pela perícia) – Improcedência da ação corretamente decretada Sentença mantida Recurso improvido.

Cirurgia plástica para retirada de excesso de pele e reparação de flacidez em coxas, braço e mama.

No mérito da demanda, preserva-se procedente o pedido cominatório. Não pode ser considerada simplesmente estética a cirurgia plástica complementar de tratamento de obesidade mórbida, havendo indicação médica (Súmula 97 TJSP). Pedido para cobertura de cirurgias reparadoras necessárias deve ser acolhido, independentemente de não estar previstas no rol de procedimentos da ANS (Súmula 102 TJSP). Recusa abusiva. 3. Indenização por dano moral. Dá-se prevalência à orientação jurisprudencial que reconhece dano moral indenizável em virtude de negativa indevida de cobertura por parte das operadoras de plano de saúde. Inegável que a demora na realização da cirurgia, bem como a insegurança quanto à possibilidade de sua realização, gerou aborrecimentos psicológicos desmesurados à parte autora. Montante indenitário (R$ 5.000,00) fixado dentro de padrões de razoabilidade, atento à gravidade da conduta ilícita e à compensação do dano sofrido. Estes são apenas um exemplo. Cada caso deverá ser avaliado para saber se trata-se de tratamento exclusivamente estético ou não. Em caso de dúvidas fale com nossos especialistas

DECISÃO JUDICIAL FAVORÁVEL PELO ESCRITÓRIO N.NOGUEIRA ADVOCACIA, EM CASO SIMILAR

A beneficiária do plano de saúde da Unimed – FESP, , portadora de obesidade mórbida, após comprovados todos os requisitos foi aprovada para realização de cirurgia bariátrica, ocasião em que reduziu 50 kilos no seu peso.
Tendo em vista a grande perda de peso começou a apresentar abdome em avental, ptose de pube, dermatites em dobras cutâneas, além de ptose de mamas.
Em razão disso seu médico assim lhe prescreveu: DERMOLIPECTOMIA DE ABDÔME NÃO ESTÉTICA, CORREÇÃO DE DIÁSTASE DE RETOS, MASTOPEXIA COM CICATRIZ EM “T” COM PRÓTESE DE SILICONE E LIPOASPIRAÇÃO DE ABDÔME, FLANCOS E PUBE, porém teve seu pedido negado pela Unimed FESP., não lhe restando outra alternativa senão i ajuizamento de ação judicial
O processo 1115296-20.2018.8.26.0100, da 34ª Vara Cível – Foro Central João Mendes foi ajuizado em 08/11/2018 e em 14/11/2018 a liminar foi DEFERIDA nos seguintes termos:
Ante o exposto, defiro o pedido de antecipação da tutela para determinar à ré que autorize e custeie os procedimentos cirúrgicos prescritos pelo médico responsável, para o fim de remover o excesso de tecido e corrigir flacidez decorrente, exclusivamente, da perda de peso ocasionada pela realização de cirurgia bariátrica, sem prejuízo do material, medicamentos e honorários profissionais que forem necessários.
Em 23/09/2019 a ação foi julgada PROCEDENTE:
Ante o exposto e o mais que dos autos consta, JULGO PROCEDENTE o pedido, tornando definitiva a medida de antecipação dos efeitos da tutela, para condenar a ré a custear o tratamento cirúrgico descrito na inicial, conforme prescrição médica. Condeno também a ré no pagamento de compensação por dano moral que arbitro no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), corrigidos monetariamente a partir da data desta sentença e acrescidos de juros de mora de 1% ao mês, a contar da citação.

Muito
Obrigado!

Entraremos em contato
em breve, aguarde!

Está precisando desse serviço?
Entre em contato

Nome completo
E-mail
Telefone
Sua mensagem