COBERTURA CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA | N. Nogueira

COBERTURA CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA

Afinal, cirurgia plástica reparadora é uma obrigação do plano de saúde?

De acordo com a Sociedade Internacional de Cirurgia Plástica (Isaps), o Brasil é o segundo país que mais realiza este tipo de procedimento. Na prática, a posição no ranking mundial significa que mais de 1,3 milhão de cirurgias são realizadas por ano no país. Nem todas as operações, no entanto, têm objetivo meramente estético. E isto levanta uma dúvida: a cirurgia plástica reparadora é uma obrigação do plano de saúde? Sabemos que os procedimentos eletivos, ou seja, que não complementam um tratamento ou se mostram urgentes, excluem-se da cobertura. Nesta situação, entende-se que a cirurgia não está ligada à questão de saúde ou encaminhamento médico, previstos na Lei 9.656/98. São casos, portanto, nos quais o plano não é obrigado a oferecer a cobertura. Evidentemente se o procedimento tem função reparadora, a situação deve ser tratada de forma diferenciada.

O que é considerado como uma cirurgia plástica reparadora?

O Ministério da Saúde define a cirurgia plástica reparadora como aquela que objetiva corrigir deformidades congênitas ou adquiridas. No segundo grupo, incluem-se as condições que advém de traumas, alterações do desenvolvimento, acidentes e pós-cirúrgico. Neste contexto, ela é considerada uma intervenção cirúrgica necessária. As operações realizadas aprimoram e recuperam funções, restabelecendo a normalidade da região afetada. Este tipo de cirurgia abrange quatro áreas. São elas a lábio palatal (crânio e bucomaxilofacial), lipodistrofia, lipoatrofia facial e queimaduras. É de pacífico entendimento que todas as condições aqui englobadas têm no procedimento plástico uma necessidade. Afinal, o bem-estar e a qualidade de vida dos pacientes dependem da realização das práticas reparadoras. Não obstante, tal necessidade pode resultar também de um pós-cirúrgico com fim estético. Uma situação que aumenta as dúvidas com relação às obrigações dos planos de saúde.

O que é considerado como uma cirurgia plástica reparadora?

Existem algumas cirurgias reparadoras cuja cobertura é obrigatória, pois, como vimos no tópico anterior, constituem intervenção cirúrgica necessária. Elas são recomendação médica ou questão de saúde. Dentre os procedimentos inclusos estão:
• Reconstrução de mama e face;
• Reconstruções pós-traumas;
• Reconstruções de orelha;
• Cirurgia de mão;
• Tratamento de paralisia facial;
• Tratamentos para tumores na pele;
• Tratamento para pacientes vítimas de queimaduras;
• Tratamento de cicatrizes patológicas.
A resposta, portanto, é que sim, existem casos em que o plano está obrigado a cobrir a cirurgia reparadora. Um ponto interessante a ressaltar diz respeito aos procedimentos de redução de estômago. A justiça tem entendido que também ocorre obrigatoriedade na retirada do excesso de pele decorrente de cirurgia bariátrica. O principal argumento a este favor é que o procedimento compõe o tratamento da obesidade

O que diz a lei

Tudo o que foi expresso neste artigo consta na Lei 9.656/98. É nela que se registra a desobrigação de arcar com o procedimento quando este tem fins puramente estéticos, fator determinado no art. 10, inciso II da referida lei. O quadro muda se a cirurgia é recomendação médica e se classifica dentro do espectro da reparação conforme descrito anteriormente. Neste caso, a cirurgia plástica reparadora é uma obrigação do plano de saúde. Se houver recusa por parte da operadora, o indivíduo lesado tem direito de procurar a justiça e iniciar ação judicial. É possível não só requerer a cirurgia, como também eventuais indenizações por causa material e (ou) moral. Assim, a negativa de custeio neste contexto é considerada pela justiça brasileira como uma conduta abusiva.

DECISÃO JUDICIAL FAVORÁVEL PELO ESCRITÓRIO N.NOGUEIRA ADVOCACIA, EM CASO SIMILAR

O beneficiário diagnosticado com Obesidade Mórbida (CID E66.8), teve prescrição de seu médico para GASTROPLASTIA EM Y DE ROUX POR VIDEO (TUSS: 31.002.390), PORÉM TEVE RECUSADA pela AMIL.

O beneficiário ajuizou ação mediante processo 1104243-08.2019.8.26.0100, na 27ª Vara Cível – Foro Central Cível.

A ação proposta em 17/10/2019 e em 18/10/2019 foi DEFERIDA A LIMINAR, nos seguintes termos:
O Escritório N. Nogueira ajuizou ação em 11/03/2019 processo 1020662-95.2019.8.26.0100, na 15ª Vara Cível – Foro Central Cível
A ação foi proposta em 11/03/2019 e em 12/03/2019 a liminar foi concedida com a seguinte determinação:

Reside nesse aspecto, o risco de dano irreparável ou de difícil reparação caso não seja antecipada a providência ora postulada. Acrescente-se, ainda, que a providência não gerará situação irreversível, sendo perfeitamente possível a discussão futura acerca da legalidade da recusa da cobertura oferecida pela Seguradora. Ante o exposto, DEFIRO o pedido de tutela antecipada para determinar à ré que providencie o custeio do tratamento cirúrgico denominado GASTROPLASTIA EM Y DE ROUX POR VIDEO, nos exatos termos da prescrição médica (fls. 32/36), ,além de qualquer outro tratamento que se faça necessário ao combate da patologia que acomete o autor. A providência deverá ser cumprida no prazo de 05 (cinco) dias, sob pena de multa de R$ 1.500,00 (mil e quinhentos reais) por dia de atraso, estabelecendo limite máximo de sua incidência em 45 (quarenta e cinco) dias, oportunidade em que a sanção será revista. A presente decisão servirá como ofício a ser endereçado à (s) requerida (s) com encaminhado a cargo do patrono da autora, com comprovação ulterior nos autos. Diante das especificidades da causa e de modo a adequar o rito processual às necessidades do conflito, deixo para momento oportuno a análise da conveniência da audiência de conciliação.(CPC, art.139, VI e Enunciado n.35 da ENFAM). Cite-se. Intime-se.


O mérito ainda aguarda julgamento.

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