COBERTURA CIRURGIA BARIÁTRICA | N. Nogueira

COBERTURA CIRURGIA BARIÁTRICA

Você quer saber se o seu plano de saúde cobre cirurgia bariátrica? Fique de olho, preparamos artigo para você tirar essa dúvida. A cirurgia bariátrica é conhecida como Gastroplastia por Videolaparoscopia ou por via Laparotômica, tratamento para combate da obesidade mórbida. A obesidade tem aumentado em nossa sociedade e quando todos os tratamentos não surtem efeito, a busca pela cirurgia bariátrica tem é grande. Popularmente chamada de cirurgia de redução do estômago, o tratamento visa diminuir o peso de pessoas com o Indíce de Massa Corporal – IMC muito elevado.

A OMS recomenda este tratamento para paciente com IMC acima de 40. O tratamento não se restringe a resolver o problema de peso, mas também outros problemas de saúde relacionados, são as chamadas comorbidades, como por exemplo diabetes e pressão alta. Se você precisa fazer este procedimento e tem dúvidas se o plano de saúde cobre cirurgia bariátrica, fique de olho neste artigo.

O seu Plano de Saúde cobre cirurgia bariátrica?

A resposta se o seu plano de saúde cobre cirurgia bariátrica depende de alguns fatores. Isto porque o procedimento Plano de Saúde cobre cirurgia bariátrica, está no Rol de procedimentos obrigatórios da Agência Nacional de Saúde, mas possui DUT.

O que é DUT?

DUT é uma Diretriz de utilização. Significa que, apesar do procedimento constar como obrigatório, o paciente necessita se enquadrar em alguns requisitos mínimos, impostos pela DUT. Por isso é importante conhecer quais são esses requisitos antes de saber se o seu plano de saúde cobre cirurgia bariátrica. No caso das cirurgias bariátricas, vejamos o que diz a DUT da Agência Nacional de Saúde: Estamos falando da DUT 27: 27.GASTROPLASTIA (CIRURGIA BARIÁTRICA) POR VIDEOLAPAROSCOPIA OU POR VIA LAPAROTÔMICA

1. Cobertura obrigatória para pacientes com idade entre 18 e 65 anos, com falha no tratamento clínico realizado por, pelo menos, 2 anos e obesidade mórbida instalada há mais de cinco anos, quando preenchido pelo menos um dos critérios listados no Grupo I e nenhum dos critérios listados no Grupo II:

Grupo I

1.Índice de Massa Corpórea (IMC) entre 35 Kg/m2 e 39,9 Kg/m2, com co-morbidades (doenças agravadas pela obesidade e que melhoram quando a mesma é tratada de forma eficaz) que ameacem a vida (diabetes, ou apnéia do sono, ou hipertensão arterial, ou dislipidemia, ou doença coronariana, ou osteo-artrites, entre outras);

1.IMC igual ou maior do que 40 Kg/m2, com ou sem co-morbidades.

Grupo I

1. pacientes psiquiátricos descompensados, especialmente aqueles com quadros psicóticos ou demenciais graves ou moderados (risco de suicídio);

2. uso de álcool ou drogas ilícitas nos últimos 5 anos. Por conta desta diretriz de utilização da ANS, os planos de saúde cobrem o tratamento pela cirurgia bariátrica, mas irão exigir que você se enquadre nos critérios definidos acima.

O que os beneficiários de plano de saúde devem fazer para ter direito ao tratamento de cirurgia bariátrica?

Em primeiro lugar verificar com o médico de confiança se você se enquadra na DUT. Se a resposta for positiva, você precisa de relatório médico pormenorizando a sua condição de saúde e porque precisa do tratamento com cirurgia bariátrica. Feito isto, envie todos os documentos para o seu plano de saúde que terá um prazo para responder a sua análise.

Quando procurar um advogado especializado e quais as medidas a serem tomadas?

Quando você possuir uma recusa expressa do seu plano de saúde para cirurgia bariátrica, você deverá encaminhar todos os documentos que possuir, tais como exames, relatórios médicos e a recusa, para um advogado que atue com planos de saúde e direito à saúde.

DECISÃO JUDICIAL FAVORÁVEL PELO ESCRITÓRIO N.NOGUEIRA ADVOCACIA, EM CASO SIMILAR

O beneficiário diagnosticado com Obesidade Mórbida (CID E66.8), teve prescrição de seu médico para GASTROPLASTIA EM Y DE ROUX POR VIDEO (TUSS: 31.002.390), PORÉM TEVE RECUSADA pela AMIL. O beneficiário ajuizou ação mediante processo 1104243-08.2019.8.26.0100, na 27ª Vara Cível – Foro Central Cível.

A ação proposta em 17/10/2019 e em 18/10/2019 foi DEFERIDA A LIMINAR, nos seguintes termos:

Reside nesse aspecto, o risco de dano irreparável ou de difícil reparação caso não seja antecipada a providência ora postulada. Acrescente-se, ainda, que a providência não gerará situação irreversível, sendo perfeitamente possível a discussão futura acerca da legalidade da recusa da cobertura oferecida pela Seguradora. Ante o exposto, DEFIRO o pedido de tutela antecipada para determinar à ré que providencie o custeio do tratamento cirúrgico denominado GASTROPLASTIA EM Y DE ROUX POR VIDEO, nos exatos termos da prescrição médica (fls. 32/36), ,além de qualquer outro tratamento que se faça necessário ao combate da patologia que acomete o autor. A providência deverá ser cumprida no prazo de 05 (cinco) dias, sob pena de multa de R$ 1.500,00 (mil e quinhentos reais) por dia de atraso, estabelecendo limite máximo de sua incidência em 45 (quarenta e cinco) dias, oportunidade em que a sanção será revista. A presente decisão servirá como ofício a ser endereçado à (s) requerida (s) com encaminhado a cargo do patrono da autora, com comprovação ulterior nos autos. Diante das especificidades da causa e de modo a adequar o rito processual às necessidades do conflito, deixo para momento oportuno a análise da conveniência da audiência de conciliação.(CPC, art.139, VI e Enunciado n.35 da ENFAM). Cite-se. Intime-se.

O mérito ainda aguarda julgamento.

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