ALTERAÇÃO DA CATEGORIA DO PLANO | N. Nogueira

ALTERAÇÃO DA CATEGORIA DO PLANO

Ao realizar a contratação de um plano de saúde é de muita importância avaliar com atenção e calma a qualidade da rede de hospitais, laboratórios e consultórios médicos.
Porém, tendo em vista a correria do dia a dia e a complexidade dos planos de saúde é muito comum encontrarmos uma contratação errada.
Muitos beneficiários, ao necessitarem de um procedimento cirúrgico na área de oncologia, procuram o Hospital A.C.Camargo, referência nacional na especialidade oncológica, porém não verificam se o plano de saúde possui credenciamento neste local, e para privilegiar a sua saúde alguns arcam com os custos do tratamento de maneira particular.
Também chamado como “upgrade” (mudança de categoria para cima) e “downgrade” (mudança de categoria para baixo), nos contratos de planos de saúde, quando existem essa possiblidade, exigem que esta alteração seja solicitada somente no aniversário do plano de saúde e ainda colocam carências para a nova rede de atendimento.
Não há regulamentação específica na lei que obrigue o seu plano de saúde a alterar a sua categoria sem o cumprimento de novas carências. Por essa razão é muito comum esta prática.
Mas atenção! será necessário verificar o que consta no seu contrato com relação à possibilidade de mudança de plano, tanto para melhor quanto para redução de rede.
Mas é preciso chamar a atenção para casos excepcionais que podem dar razão para a necessidade de alterar o seu plano, depois de contratado.
Veja alguns motivos que justificam a concessão de mudança de plano para um plano superior (upgrade) concedidos pela justiça:
  1. AUSÊNCIA DE HOSPITAL ESPECIALIZADO EM DETERMINADO TRATAMENTO
  2. DESCREDENCIAMENTO DE HOSPITAL NO QUAL O BENEFICIÁRIO ESTÁ EM TRATAMENTO
  3. AUSÊNCIA DE HOSPITAL ESPECIALIZADO NO MUNICÍPIO DO BENEFICIÁRIO
  4. INTERNAÇÕES DE LONGA PERMANÊNCIA COM NECESSIDADE DE ACOMODAÇÃO EM QUARTO PRIVADO
  5. INDUÇÃO EM ERRO NO MOMENTO DA CONTRATAÇÃO
Quanto aos pedidos de alteração de plano com redução de rede credenciada, por razões de ordem financeira, não possuem necessidade de maiores motivos, além do financeiro. Neste ponto é bastante comum, com o passar do tempo os reajustes aplicados anualmente elevarem as mensalidades à um patamar em que o beneficiário de plano de saúde não pode mais pagar.
Neste caso, após análise da validade de tais reajuste frente à lei, uma opção para não ficar sem o plano é requerer a redução de categoria.
Os Tribunais de Justiça veem firmando entendimento de que é possível realizar a redução do patamar do plano de saúde, com a consequente redução do valor pago, porque isso não levará nenhum prejuízo para o plano de saúde, uma vez irá receber uma mensalidade menor, mas de outro lado deixará de ofertar Hospitais de maior custo.
Nesta argumentação é considerada abusiva a recusa da operadora de planos de saúde em reduzir o plano do beneficiário, com base no artigo 39 do Código de Defesa do Consumidor, que proíbe o fornecedor de produtos e serviços a recusar as demandas do consumidor, quando justas.
Está precisando avaliar a possibilidade de alteração do seu contrato de plano de saúde, seja para melhorar, seja para reduzir? Fale com a com a nossa equipe que poderemos te ajudar.

DECISÃO JUDICIAL FAVORÁVEL PELO ESCRITÓRIO N.NOGUEIRA ADVOCACIA, EM CASO SIMILAR

A beneficiária do plano de saúde em razão da necessidade de atendimentos e tratamentos próximos a sua residência, realizou pedido de “UPGRADE”, ou seja, alteração para uma plano superior que melhor lhe atenderia as suas necessidades, mesmo ciente de cumprimento de carências para a nova rede, mas houve a sua solicitação negada pelo plano de saúde, não lhe restando outra alternativa senão o ajuizamento de ação judicial
O processo 1076112-57.2018.8.26.0100, da 36ª Vara Cível – Foro Central João Mendes foi foi julgado IMPROCEDENTE, tendo em vista o plano pretendido estar suspenso pela ANS, mas em recurso de apelação o Tribunal de Justiça De São Paulo, reconheceu o direito da beneficiária em ter a mudança do seu plano atendida nos seguintes termos:
PLANO DE SAÚDE. PRETENSÃO DE MIGRAÇÃO PARA PLANO DE CATEGORIA SUPERIOR (upgrade). Beneficiária menor que pretender ter acesso a hospitais mais próximos de sua residência. Negativa da ré, sob a alegação de que a comercialização do plano pretendido está suspensa. Abusividade. Irrelevância de a ré não mais comercializar o plano pretendido na modalidade individual. Hipótese que não configura inclusão de novo beneficiário, mas apenas transferência de beneficiário já antigo para outro plano existente, de categoria superior. Precedentes do TJSP. Sentença reformada para conceder upgrade do plano de saúde da autora à modalidade ouro. Sucumbência invertida. Recurso

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