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De acordo com a Sociedade Internacional de Cirurgia Plástica (Isaps), o Brasil é o segundo país que mais realiza este tipo de procedimento. Na prática, a posição no ranking mundial significa que mais de 1,3 milhão de cirurgias são realizadas por ano no país. Nem todas as operações, no entanto, têm objetivo meramente estético. E isto levanta uma dúvida: a cirurgia plástica reparadora é uma obrigação do plano de saúde? Sabemos que os procedimentos eletivos, ou seja, que não complementam um tratamento ou se mostram urgentes, excluem-se da cobertura. Nesta situação, entende-se que a cirurgia não está ligada à questão de saúde ou encaminhamento médico, previstos na Lei 9.656/98. São casos, portanto, nos quais o plano não é obrigado a oferecer a cobertura. Evidentemente se o procedimento tem função reparadora, a situação deve ser tratada de forma diferenciada.

O que é considerado como uma cirurgia plástica reparadora?

O Ministério da Saúde define a cirurgia plástica reparadora como aquela que objetiva corrigir deformidades congênitas ou adquiridas. No segundo grupo, incluem-se as condições que advém de traumas, alterações do desenvolvimento, acidentes e pós-cirúrgico. Neste contexto, ela é considerada uma intervenção cirúrgica necessária. As operações realizadas aprimoram e recuperam funções, restabelecendo a normalidade da região afetada. Este tipo de cirurgia abrange quatro áreas. São elas a lábio palatal (crânio e bucomaxilofacial), lipodistrofia, lipoatrofia facial e queimaduras. É de pacífico entendimento que todas as condições aqui englobadas têm no procedimento plástico uma necessidade. Afinal, o bem-estar e a qualidade de vida dos pacientes dependem da realização das práticas reparadoras. Não obstante, tal necessidade pode resultar também de um pós-cirúrgico com fim estético. Uma situação que aumenta as dúvidas com relação às obrigações dos planos de saúde.

Afinal, a cirurgia plástica reparadora é uma obrigação do plano de saúde?

Existem algumas cirurgias reparadoras cuja cobertura é obrigatória, pois, como vimos no tópico anterior, constituem intervenção cirúrgica necessária. Elas são recomendação médica ou questão de saúde. Dentre os procedimentos inclusos estão:

  • Reconstrução de mama e face;
  • Reconstruções pós-traumas;
  • Reconstruções de orelha;
  • Cirurgia de mão;
  • Tratamento de paralisia facial;
  • Tratamentos para tumores na pele;
  • Tratamento para pacientes vítimas de queimaduras;
  • Tratamento de cicatrizes patológicas.

A resposta, portanto, é que sim, existem casos em que o plano está obrigado a cobrir a cirurgia reparadora. Um ponto interessante a ressaltar diz respeito aos procedimentos de redução de estômago. A justiça tem entendido que também ocorre obrigatoriedade na retirada do excesso de pele decorrente de cirurgia bariátrica. O principal argumento a este favor é que o procedimento compõe o tratamento da obesidade.

O que diz a lei

Tudo o que foi expresso neste artigo consta na Lei 9.656/98. É nela que se registra a desobrigação de arcar com o procedimento quando este tem fins puramente estéticos, fator determinado no art. 10, inciso II da referida lei. O quadro muda se a cirurgia é recomendação médica e se classifica dentro do espectro da reparação conforme descrito anteriormente. Neste caso, a cirurgia plástica reparadora é uma obrigação do plano de saúde. Se houver recusa por parte da operadora, o indivíduo lesado tem direito de procurar a justiça e iniciar ação judicial. É possível não só requerer a cirurgia, como também eventuais indenizações por causa material e (ou) moral. Assim, a negativa de custeio neste contexto é considerada pela justiça brasileira como uma conduta abusiva.

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