Ações Contra Reajuste da Mensalidade de Plano de Saúde

Uma das discussões mais frequentes na Justiça está nos reajustes das mensalidades dos planos de saúde, que sempre são aumentados acima da inflação.

São 3 as formas de reajustes nos contratos de assistência à saúde privada:

1) Mudança de faixa etária

Este reajuste leva em consideração o envelhecimento da carteira de beneficiários. Toda vez que o usuário ultrapassar a faixa predeterminada pela Agência Nacional de Saúde e seu contrato. São elas:

  • 0 a 18 anos
  • 19 a 23 anos
  • 24 a 28 anos
  • 29 a 33 anos
  • 34 a 38 anos
  • 39 a 43 anos
  • 44 a 48 anos
  • 49 a 53 anos
  • 54 a 58
  • 59 anos ou mais

A maior polêmica está no reajuste da última faixa etária (59 anos) que costuma onerar demasiadamente a mensalidade do idoso.

2) VCMH (variação dos custos médicos e hospitalares)

Esta modalidade de reajuste é a “correção monetária” no plano de saúde. Este reajuste não é nem de perto parecido com a inflação, porque a área médica possui uma inflação própria decorrente do avanço da medicina que traz novos tratamentos a preços altos, pela introdução de novos procedimentos no ROL obrigatório da Agência Nacional de Saúde, dentre outros fatores específicos deste mercado.

3) Reajuste por sinistralidade

Esta última modalidade de reajuste por ser aplicada somente nos contrato coletivos (empresariais ou por adesão). A sinistralidade significa que quando houver um desequilíbrio entre os gastos de determinada população de usuários e os valores arrecadados, a operadora é autorizada a aplicar o reajuste que é normalmente de 70%.

Exemplificando: Suponhamos que determinado plano coletivo por adesão (Associação dos Professores) tenha arrecadado durante 12 meses de mensalidades o valor de R$ 1.000.0000,00. Os gastos com consultas, exames e hospitais (sinistros) deste mesmo grupo específico alcançou mais de R$ 800.000,00, ou seja, mais de 80% de sinistralidade. Desta forma será aplicado um reajuste cuja fórmula de cálculo deverá constar no contrato.

Ou seja, quanto mais o consumidor usar o plano de saúde maior será o reajuste na sua mensalidade. (planos coletivos ou empresariais).

É importante saber que estas três modalidades de reajustes podem ser aplicadas simultaneamente nos contratos coletivos. Já nos contratos individuais somente a variação de idade e VCMH.

Por esta razão, muitas vezes os reajustes são muito altos, mas este não pode ser abusivo.

O reajuste abusivo pode ocorrer em decorrência da idade, ou seja, pela mudança da faixa etária. Para que este aumento seja válido é necessário que o mesmo esteja totalmente definido em contrato: com especificação de faixas etárias e os percentuais de reajustes. Tudo bem claro em tabela a ser redigida pela operadora do plano de saúde contratado.

Podemos também citar que o aumento do valor do prêmio, ou seja, da mensalidade para os que completam 60 anos ou + de idade. Este aumento em razão da idade é ilegal e amparado por lei e já julgado como abusivo por nossos Tribunais.

É necessário verificar com cuidado se o reajuste aplicado em seu plano de saúde está dentro dos limites e parâmetros legais e/ou contratuais.

Caso você esteja se sentindo com dúvidas em relação aos valores praticados por seu plano de saúde, entre em contato conosco e fique por dentro dos seus direitos.

Saiba mais sobre reajustes em nosso artigo:

Reajuste de plano de saúde como saber se o cálculo está correto