O contrato de plano de saúde deve cobrir todas as despesas da cirurgia. Entendem-se por despesas todos os custos hospitalares como leito, materiais cirúrgicos, medicamentos, alimentação etc.

Também são compreendidos como custos cobertos os honorários do médico e de sua equipe como enfermeiros, anestesistas dentre outros.

Mas, cuidado, é bastante comum o médico ser credenciado da operadora de plano de saúde para atender em seu consultório, mas não ser credenciado para a realização da cirurgia.

Em alguns casos o usuário do plano de saúde não é informado pelo médico e após a cirurgia é surpreendido pela cobrança abusiva.

 

Exemplificando:

Marcia é empresária e paga o plano Executivo da Sulamérica Saúde com cobertura para atendimento no Hospital Sírio Libanês. Possui boa saúde, mas de uma hora para a outra começou a sentir fortes dores no abdômen. Descobriu que tinha uma pedra na vesícula. Foi muito bem atendida pelo médico especialista e agendou o procedimento cirúrgico no Hospital Sírio Libanês recebendo a senha de liberação da seguradora. A cirurgia foi um sucesso!

Após uma semana recebeu ligação da secretária do consultório informando da cobrança de R$ 18.000,00 relativos aos honorários médicos. Ele não é credenciado para cirurgias pela seguradora.

“Como fui muito bem atendida pelo profissional, resolvi efetuar o pagamento e solicitar o reembolso da seguradora”, diz Marcia.

Ela foi reembolsada pela seguradora em R$ 5.000,00.

Nestes casos, o consumidor deve ser expressa e previamente informado sobre todas as condições que envolvam a cirurgia: Se o médico não é credenciado para realizar naquele determinado hospital os procedimentos necessários. Quanto custará. Se o valor é para toda a equipe médica etc. Isto para que o consumidor possa tomar a decisão correta.

O Superior Tribunal de Justiça – STJ, julgando processo em caso similar, assim reconheceu:

“Cuida-se de iníqua cobrança, em prevalecimento sobre a fragilidade do consumidor, de custo que deveria estar coberto pelo preço cobrado da operadora de saúde” – Recurso Especial 1.324.712

O Código de Defesa do Consumidor determina como direito básico do consumidor a informação clara e adequada sobre o serviço que está contratando.

Tudo deve ser explicado no primeiro dia de consulta.

 

Gestação e Parto

 

Esta prática é muito comum nos casos de gravidez. A gestante faz todo seu pré-natal com determinado médico, adquirindo confiança e tranquilidade e nas vésperas do parto é surpreendida com a informação que aquele médico não é credenciado para parto, restando-lhe duas alternativas: pagar os honorários diretamente ao médico ou submeter-se ao procedimento com médico plantonista do hospital credenciado.

Exemplificando:

Foi assim que aconteceu com a dentista Mariza. Com 30 anos de idade ficou grávida e já sabia que para fazer o parto com seu médico de confiança deveria pagar à parte, mesmo sabendo que seu médico é credenciado do seu plano de saúde. “É um momento de muita fragilidade e importância para mim e meu marido. Então preferimos pagar para ter tranquilidade e não ficarmos estressados”.

Segundo esta usuária de planos de saúde, aconteceu o mesmo com a sua irmã.

Em muitos casos a conta pode ficar cara. Poderão ser cobrados honorários do médico e de toda sua equipe, tais como auxiliar, anestesista, pediatra, instrumentador e enfermeira.

O pior é que o Conselho Federal de Medicina não repudia esta prática. Para o órgão da classe médica esta conduta é comum e aceita.

O entendimento do CFM é que os planos de saúde pagam muito pouco pelos partos e cabe à partes ( paciente e médico ) discutirem livremente a cobrança de honorários adicionais.

Mas é óbvio que o CFM irá representar os interesses da categoria médica. E os interesses dos consumidores que ficam no fogo cruzado entre a operadora de saúde e o médico, quem representará?

Para Agência Nacional de Saúde (ANS) e para o Instituto de Defesa do Consumidor (IDEC) esta conduta é indevida, pois o usuário contrata um plano de saúde justamente para ter cobertura a todas suas necessidades médicas e hospitalares.

Esta cobrança é ilegal. Se o médico não for credenciado tem a obrigação de informar a sua paciente.

O consumidor acaba pagando em duplicidade. Paga o plano de saúde e tem de pagar os honorários do seu médico de confiança.

No contrato de plano de saúde assinado pelo consumidor, prevê cobertura para atendimento obstétrico e deve ser oferecido na sua amplitude.

A Agência Nacional de Saúde informa que o plano de saúde com cobertura hospitalar e obstetrícia deve cobrir todas as despesas, inclusive honorários dos profissionais e que qualquer taxa adicional é ilegal e deve ser denunciada à agência.

Por esta razão, é de suma importância certificar-se sobre estes aspectos logo no início do pré-natal, evitando assim, surpresas desagradáveis.

 

Fique atento(a)!!!