1) Conheça a idoneidade e características da operadora que vai contratar:

  • Verifique se a operadora possui registro ativo, se não está sob direção fiscal ou técnica na Agência Nacional de Saúde através do site: www.ans.gov.br ou pelo telefone 0800-701 9656

 

  • Certifique-se que o plano escolhido possui os hospitais, clínicas e laboratórios de sua preferência.

 

  • Analise atentamente os preços e as formas de reajuste.

 

  • Verifique qual a cobertura assistencial (hospitalar, obstetrícia e ambulatorial)

 

  • Conheça a abrangência geográfica ofertada (municipal, regional, estadual, nacional ou internacional)

 

  • Certifique-se sobre a modalidade do plano: coletivo por adesão,

individual ou empresarial.

 

  • Exija uma cópia do contrato e leia atentamente suas cláusulas, bem como da rede credenciada.

 

  • Realize a contratação através de um corretor de sua confiança, pois é ele quem deverá lhe auxiliar e sanar todas as suas dúvidas.

 

2) Veja quais carências do seu plano:

A ANS estipula os prazos máximos de carências, mas é possível que a sua operadora reduza estas carências, por exemplo, quando você vier de outra operadora.

Conheça bem as regras das operadoras que você está contratando. Os limites de carências impostos pela ANS são:

  • 24 Horas para urgência e emergência
  • 180 dias para os demais casos
  • 300 dias para parto
  • 24 meses para CPT por doenças e lesões preexistentes

 

3) Conheça o ROL de Procedimentos da Agência Nacional de Saúde

Antes da edição da Lei dos Planos de Saúde – lei 9.656/98 e da criação da Agência Nacional de Saúde, os contratos elaborados pelas operadoras de saúde eram livres para estipulação de coberturas.

Mas após a regulamentação do setor pela Lei 9.656/98 todas operadoras SÃO OBRIGADAS a cobrir todos os procedimentos do ROL da ANS.

Este ROL é revisado constantemente e define uma lista de consultas, exames e tratamentos médicos obrigatórios.

Para saber se o procedimento e/ou tratamento médico que você necessita, basta consultar o site http://www.ans.gov.br e realizar a consulta.

 

4)Conheça os reajustes do seu contrato

Os reajustes possíveis nos planos individuais são:

  • Repactuação de Faixa Etária que ocorre quando o beneficiário ultrapassar determinada faixa de idade.
  • VCMH (variação dos custos médicos e hospitalares ). Trata-se de um índice de correção monetária na área médica.
  • Sinistralidade (somente planos coletivos) A fórmula deste reajuste deve constar em contrato.

*Independente da modalidade os reajustes são anuais, ou seja, somente poderão ocorrer 01 vez ao ano, exceto por mudança de faixa etária.

5) Saiba se seu contrato pode ser cancelado pela operadora a qualquer momento.

Os planos individuais somente podem ser cancelados unilateralmente, em duas situações excepcionais:

  1. a) Inadimplência do beneficiário por mais de 60 dias consecutivos ou não, dentro de um período de 12 meses.
    b) Por fraude na declaração de doenças preexistentes.

*Importante:

No caso de cancelamento por falta de pagamento, a operadora deverá notificar o usuário no 50º dia de inadimplência.

Já para cancelamentos por fraude, caberá a operadora provar que existiu a fraude ou má-fé do proponente.

Mas se você estiver contratando um plano coletivo, atenção, pois poderá haver no contrato cláusulas de rescisão imotivada após o período de 12 meses.

 

 

6) Analise bem a rede credenciada

 

Peça um resumo por escrito dos principais Hospitais e Laboratórios ofertados pela operadora.

A regra geral é que a operadora não pode realizar o descredenciamento sem observar duas regras:

  • Comunicar o usuário com 30 dias de antecedência
    • Substituir o descredenciado por outro do mesmo porte e qualidade

7) Qual plano é mais vantajoso? Plano Individual, Coletivo por Adesão ou Empresarial?

Não existe uma regra geral para determinar qual o plano mais vantajoso. Isto depende muito das expectativas e necessidades do proponente.

Os planos individuais possuem maior proteção da lei e da ANS. Por exemplo:

Nos planos individuais as operadoras não podem:

  • Recusar /aceitar contratos (mesmo que o proponente tenha inúmeros doenças graves)
    • Reajustar por sinistralidade (utilização)
    • Cancelar o contrato unilateralmente, exceto nos casos citados acima.

Por esta razão, cada vez menos operadoras comercializam a modalidade de plano individual.

Já os planos coletivos possuem como atrativo um custo menor.